Form Pe Afp

 

FP1

Lampiran 8.1

Formulir Pelacakan Kasus AFP Kabupaten/Kota:

Propinsi: JAWA BARAT

Laporan dari: 1.

No EPID:

3. Dokter praktik : ……………………………..

2. Puskem Puskemas: as: …………… …………………. ……...

4. Lain Lainny nyaa : ………………… ………………………… ……………… …………. ….

Tanggal laporan diterima:

Tanggal pelacakan:

I. Identitas Penderita  Nama penderita penderita

Jenis kelamin:  L

Tanggal lahir:

 P

Umur: ……..tahun; ……..t ahun; ……..bulan; ………..hari ………..ha ri

Alamat:: Alamat

RT:: RT

Kelurahan/desa:

RW: RW:

Kecamatan:

 Nama orang tua:

II. Riwayat Sakit Tanggal mulai sakit:

Tanggal mulai lumpuh:

Tanggal meninggal meninggal (bila penderita meninggal): Sebelum dilaporkan    Ya apakah penderita   Nama rumah sakit:  berobat ke unit  pelayanan  pelay anan lain (bisa Tanggal berobat: lebih dari 1) ? Diagnosis: Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari)? Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid) (flaccid)??

 

No. rekam medik:  

 Yaa  Y

 

 

Tidak 

 

 

 Yaa  Y

 

 

Tidak 

 

 

 Yaa  Y

 

 

Tidak 

 

 

Tidak Jelas

Tidak Jelas Stop pelacakan

  Apakah kelumpuhan diakibatkan oleh ruda

Tidak 

Tidak Jelas

Bila ya, jenis ruda paksa:

Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan,   III. Gejala/Tanda Apakah penderita demam sebelum lumpuh?    Y  Yaa     Tidak      Tidak Jelas Apakah kelumpuhan sifatnya simetris? Anggota gerak

 Yaa  Y

 

 

 

Tidak 

Kelumpuhan



Tungkai kanan



Tungkai kiri



Lengan kanan



Lengan kiri



Lain-lain, sebutkan:

     

 

 

Tidak Jelas

Gangguan rasa raba

 Yaa    Y

 

 

Tidak 

 

 

Tidak Jelas

  Y  Yaa

 

 

Tidak 

 

 

Tidak Jelas

 Yaa  Y

 

 

Tidak 

 

 

Tidak Jelas

  Y  Yaa

 

 

Tidak 

 

 

Tidak Jelas

 Yaa  Y

 

 

Tidak 

 

 

Tidak Jelas

  Y  Yaa

 

 

Tidak 

 

 

Tidak Jelas

 Yaa  Y

 

 

Tidak 

 

 

Tidak Jelas

 Ya

 

 

Tidak 

 

 

Tidak Jelas

C:\officer/surv officer/afp/fp1.doc

hal. 1/4

 

FP1

Lampiran 8.2

IV. IV. Riwayat Kontak Kira-kira satu bulan sebelum sakit, apakah  penderita pernah bepergi bepergian? an?

NO. EPID : ................... ............................... ............ Lokasi:  Yaa  Y Tanggal pergi:  

Kira-kira satu bulan sebelum sakit, apakah  penderita pernah berkunju berkunjung ng ke rumah rumah anak yang baru mendapat imunisasi polio?

Tidak

 Yaa  Y

 

 

 

Tidak tahu

Tidak 

 

 

Tidak tahu

V. Status Imunisasi polio Imunisasi rutin

PIN, Mop-up BIAS Polio

Jumlah   dosis Sumber informasi Jumlah dosis Sumber informasi

 1x

 2x

 3x

   KMS/catatan  1x

 2x

 Belum

Jurim

 

 Belum

 Ingatan

 3x

ernah

   Catatan

 4x

 4x

pernah

 Tak

Tahu

responden

 5x

 6x

Tak Tahu

 Ingatan

responden

Tanggal imunisasi polio yang paling akhir:

VI. Pengumpulan spesimen Kabupaten/ Kota

Propinsi

 S

esim simen I

Tgl pengambilan:

Tgl kirim :

Tgl kirim:

 S

esi esimen II

Tgl pengambilan:

Tgl kirim :

Tgl kirim:

 Tak  Tak

diambil diambil s esimen, esimen, alasan: alasan:

Petugas pelacak:

Hasil Pemeriksaan oleh DSA/DSS:

 Nama:

Kesimpulan:

TandaTangan:

Diagnosa:

 

 Kasus us AFP  Kas

 Bukan an AFP  Buk

 Nama DSA/DSS/DRM/Dr DSA/DSS/DRM/Dr.. *)  No. Telp./ Telp./ HP: Tanda tangan:

C:\officer/surv officer/afp/fp1.doc

hal. 2/4

 

FP1

Lampiran 8.3

Kunjungan Ulang 60 hari

Kabupaten/Kota:

Propinsi: JAWA TENGAH No EPID:

Tanggal kunjungan ulang seharusnya: Apakah kunjungan ulang dilaksanakan?  

Ya

Tanggal kunjungan:

 

Tidak 

Alasan tidak dilakukan kunjungan ulang:  Meninggal  Pindah,

tanggal:

alamat tak elas

 Lain-lain,

sebutkan:

 Nama penderita penderita

Jenis kelamin:  L

Tanggal lahir:

Umur:

tahun;

bulan

RT:: RT

RW: RW:

Alamat: Jl.   Kelurahan/desa:

 P

Kecamatan:

Apakah sudah ada diagnosis

 

Ya

 

Tidak 

Apakah masih ada paralisis residual?:

Diagnosis:

 

Ya

 

 

Tidak 

 

 

Tidak Jelas

Bila masih ada paralisis residual, lokasi dan gangguan rasa raba: Anggota gerak

Paralisis residual



Tungkai kanan



Tungkai kiri



Lengan kanan



Lengan kiri



Lain-lain, sebut:

     

Gangguan rasa raba

   

Ya

 

 

Tidak Ti

 

Ya

 

 

Tidak 

 

 

Tidak elas

 

Ya

 

 

Tidak Ti

 

Ya

 

 

Tidak 

 

 

Tidak elas

 

Ya

 

 

Tidak Ti

 

Ya

 

 

Tidak 

 

 

Tidak elas

 

Ya

 

 

Tidak Ti

 

Ya

 

 

Tidak 

 

 

Tidak elas

Petugas pelacak:

Hasil Pemeriksaan DSA/DSS:

 Nama:

Diagnosa :

Tanda tangan:

Nama DSA/DSS : Tanda tangan :

C:\officer/surv C:\officer/s urv officer/afp/fp1 officer/afp/fp1.doc .doc

 

hal. 3/4

Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Klasifikasi Final Kabupaten:

Propinsi

Nomor EPID:

 Nama penderita: penderita:

Tanggal hasil pemeriksaan laboratoium diterima:

Hasil pemeriksaan laboratorium Enterovirus:

Virus polio:

 Positif:

 Negatif  f     Negati

 

 Negatif  f     Negati

  P1

  P2

  P3

Jenis Enterovirus

  Positif 

Intratypic diferentiation

  Virus-polio vaksin   Virus-polio liar imported lia r indigenous   Virus-polio liar

Hasil Klasifikasi Final oleh Komisi Ahli  

  Kasus polio   Bukan kasus polio

Diagnosis:

  Polio kompatibel

 

-

  Tak ada virus polio di spesimen 

esimen n tak me meme menu nuhi hi s arat     S esime    Paralisis residual dalam 60 hari

   Meninggal    Tak dapat di-follow up Tanggal: Tanda tangan ketua komisi

C:\officer/surv C:\officer/s urv officer/afp/fp1 officer/afp/fp1.doc .doc

 

 

hal. 4/4

C:\officer/surv C:\officer/s urv officer/afp/fp1 officer/afp/fp1.doc .doc

hal. 5/4