FORM PASIEN TAHAP TERMINAL.doc

RUMAH SAKIT KURNIA SERANG Nama Pasien Jl. Raya Cilegon Km.8 KramatwatuSerang - Banten Telp. ( 0254 ) 232648 Fax. ( 0254 ) 397023

No. RM Pasien Tanggal Lahir/Umur Dokter Yang Merawat

: : : :

L/P

(tempel barcode bila ada)

FORM ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL Asesmen Awal / Ulang Tanggal; : ......./........./...............Pukul : ...................... 1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas a. Kegawatan pernafasan : □ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat □ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering □ Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K b. Kehilangan Tinus otot : □ Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara □ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine □ Inkontinensia alvi □ T.A.K c. Nyeri : □ Tidak □Ya ........................................................................ d. Perlambatan Sirkulasi : □ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat □ Gelisah □ Tekanan Darah menurun □ Lemas □ Nadi lambat dan lemah □ T. A. K 2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik : □ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi □ ...................................... 3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien : Masalah keperawatan * □ Mual □ Pola Nafas tidak efektif □ Konstipasi □ Nyeri akut □ Nyeri Kronis □ Defisit perawatan diri □ Perubahan persepsi sensori □ Bersihan jalan nafas tidak efektif 4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga : Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak □ Ya, oleh : .................................... 5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan : Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya 6. Status psikososial dan keluarga : a. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak □ Ya, siapa ..................................Hubungan dengan pasien : ............................... Dimana : ..................................No.Telpon/HP : ..................................................... b. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya? □ Tetap dirawat di RS □ Dirawat di rumah c. Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya ` □ Tidak Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah ? □ Ya, oleh : .................. □ Tidak Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak RM-136

d. Reaksi pasien atas penyakitnya Asesmen informasi □ Menyangkal □ Sedih / menangis □ Marah □ Rasa bersalah □ Takut □ Ketidak berdayaan Masalah keperawatan * □ Anxietas □ Distress Spiritual e. Reaksi keluarga atas penyakit pasien : Asesmen informasi □ Marah □ Letih/lelah □ Gangguan tidur □ Rasa bersalah □ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan □ Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan □ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien dalam perawatan pasien Masalah keperawatan * □ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual *Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan 7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain : □ Pasien perlu didampingin keluarga □ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □ .................................................................................................. 8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain : □ Tidak □ Autopsi □ Donasi Organ : .............................................. □ ........................................... 9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan : Asesmen informasi □ Marah □ Letih/lelah □ Depresi □ Gangguan tidur □ Rasa bersalah □ Sedih/menangis □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi □ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan Masalah keperawatan * □ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual

Serang, ……………..20..... Perawat Pengkaji

(……………………)

RM-136