Form Observasi Restrain, Siap SK (PP Yuyun)

FORM OBSERVASI PEMASANGAN RESTRAIN

 Nama Pasien Tanggal lahir  No RM Ruang Perawatan Dokte okterr yang ang meraw erawat at Tanggal / Jam Pemasangan

: TTV

 N O

Tanggal

Ja m

Luka (+/!

Lokasi Restrain #e s

: : : : :

T D

$ R 

R  R 

%

Taka

Taki

#ak  a

#et : &maksimal 'emasangan restrain selama ) *am &ealuasi/o,serasi &ealuasi/o,serasi 'emasangan restrain -ilakukan -ilakukan -alam *angka waktu waktu :

#ak  i

 Nama Perawa t

Para " 

a. %etia' ) *am 'a-a 'asien -ewasa  01 tahun ke atas  ,. %etia'  *am 'a-a 'asien anak -an rema*a usia 2 3 04 tahun 5. %etia' 0 *am untuk anak 6 2 tahun d. 7ntuk 'asien -alam kon-isi -estrukti" ealuasi/o,serasi -ilakukan setia' 0 *am setelah  'emasangan restrain.