Form Observasi Ews 10a

RUMAH SAKIT ISLAM

CAHAYA GIRI

LEMBAR OBSERVASI EARLY WARNING SYSTEM

Jln. Raya Bringkang No.90-94 Menganti Gresik

RM 10A

 NAMA LENGKAP LENGKAP PASIEN PASIEN : ..........................................

 NO. RM :

-

Pencata Pencatata tan n obse obserr vasi vasi mengg mengguna unakan kan E arly Warni ng Score (E WS) untuk pasien pasien dengan dengan Usi a > 12 tahun tahun EWS 0

1

2

Tanggal 3

TINGKAT KESADARAN

Jam Sadar V/P/U ≥ 230

220 211 201 191 181 171 161 TEKANAN DARAH (SISTOLIK)

151 141 131 121 111 101 91 81 71 61 51 41 ≥ 140

131 121 111 101 NADI

91 81 71 61 51 41 ≤ 40 ≥ 25

21 –  24  24 PERNAFASAN

12 –  20  20 9 –  11  11 ≤8 ≤ 39.10

38.10 SUHU (Celcius)

37.10 36.10 35.10 ≤ 350 ≤ 96

SpO2

94 –  95  95 92 - 93 ≤ 91

OKSIGEN

Ya

TOTAL Early Warning Score Paraf dan Nama Petugas

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

V= Voice (Suara)

P=Pain (Kesakitan)

U= Unresponsive (Kurang memberi respon)

-