Form Monitoring

Ruangan :  Tanggal/jam  Tanggal/jam pengamatan pengamatan :

Monitoring Pembuangan Darah Dan Komponen Darah N O

INDIKATOR PENILAIAN Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menggunakan APD Pemakaian APD Limbah : Tabung darah di buang ke kantong warna kuning Darah di buang ke spoelhock Petugas melakukan kebersihan tangan setelah melakukan tindakan Rata - rata

YA

TIDAK  

Ruangan :  Tanggal/jam pengamatan

Monitoring Pembuangan Limbah N O

INDIKATOR PENILAIAN Pemisahan limbah dilakukan segera olehpenghasil limbah Limbah kuning

infeksius

dimasukkan

Limbah hitam

non infeksius

ke dalam kantong plastik

dimasukkan

kedalam kantong plastik

Limbah ctostatika dimasukkan ke dalam kantong plastik kuning dan kotak sampah ungu Limbah setelah ! penuh diikat Limbah non infeksius segera dibawa ketempat pembuangan sementara rumah sakit Limbah infeksius segera dibawa ke tempat pembuangan sementara rumah sakit Limbah cair dibuang ke spoelhock  Tempat sampah dalam kondisi bersih Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap " minggu sekali Pembersihan tempat penampungan sementara Rumah #akit dengan menggunakan desinfektan Rata - rata

YA

TIDAK  

Ruangan :  Tanggal/jam pengamatan :

Monitoring Penanganan Limbah Benda Tajam N O

INDIKATOR PENILAIAN  Tidak menutup jarum suntik bekas pakai  Tidak memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain  $ika harus memberikan benda tajam keorang lain gunakan kontainer / bengkok Limbah benda tajam dimasukkan ke dalamtempat khusus %tahan tusuk dan tahan air& 'otak limbah benda tajam jika ! penuhdibuang ke tempat penimpanan sampahsementara Rata - rata

YA

TIDAK  

Ruangan :  Tanggal/jam pengamatan :

Monitoring Kepatuhan Hand Hgiene N O

INDIKATOR PENILAIAN (A#)L)TA# *+*) TA,A, ". (A#)L)TA# ". Air mengalir . Tersedia handscrub 0. Ada sabun anti septik 1. Tersedia wastafel 2. Tersedia keran panjang 3. Ada tissue cuci tangan 4. Ada tempat sampah non infeksi A. TA5APA, 67,*+*) TA,A, ". 8enar 3 tahapan cuci tangan . *uci tangan sebelum menentuh pasien 0. *uci tangan setelah menentuh pasien 1. *uci tangan

sebelum

melakukan tindakanseptic/aseptic

2. *uci tangan setelah kontak dengan cairan tubuhpasien 3. *uci tangan setelah menetuh lingkungan pasien 8.'7PAT+5A, 67,+,A'A, #AR+, TA,A, ". 6emakai sarung tangan saat melakukan tindakanseptic/aseptic . 6emakai

sarung tangan bila beresiko terkenacairan

YA

TIDAK  

N O

INDIKATOR PENILAIAN

YA

TIDAK  

YA

TIDAK  

tubuh pasien 0. #egera lepas bila tidak di gunakan Rata - rata Ruangan :  Tanggal/jam pengamatan :

Monitoring penggunaan ruang i!o"a!i

N O

INDIKATOR PENILAIAN Apakah 'ewaspadaan standar di terapkan di ruang isolasi seperti : kebersihan tangan dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien maupun alat-alat ang terkontaminasi sekret pernapasan 6enggunakan sarung tangan dan gaun pelindung selama kontak dengan pasien unakan peralatan terpisah untuk setiap pasien9 seperti stetoskop9 termometer9 tensimeter9 dan lain-lain 'ewaspadaan airborne menempatkan pasien di ruang isolasi airborne9unakan masker ,2 bila memasuki ruang isolasi Penggunaan kamar isolasi diterapkan kepada semua pasien rawat inap ang mengidap penakit infeksi menular ang dianggap mudah menular dan berbaha Rata - rata

N O

INDIKATOR PENILAIAN Apakah 'ewaspadaan standar di terapkan di ruang cssd seperti : kebersihan tangan dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien maupun alat-alat ang terkontaminasi sekret pernapasan alat sterilisasi bekerja dengan baik )ndikator 'imia ini menunjukkan paparan sterilisasi pada obek ang disterilkan dengan adana perubahan warna. Di *##D tersedia dalam bentuk strip dan tape 8owie – Dick Test menilai e;siensi pompa