Form Monitoring Selama Rujukan

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG D I N AS K E S E H AT AN

PUSKESMAS BANJAR I Jln. Segara Banjar No 1 Telp.(0362) 92242

FORM STATUS PASIEN SELAMA TRANSFER Nama Jenis Kelamin Umur Alamat

: :[ : :

] Laki-laki

[

PERKEMBANGAN PASIEN KONDISI AWAL - Airway - Breathing RR - Circulation  TD  Nadi  SaO2 - GCS

E:

V:

KONDISI SPESIFIK KONDISI KLINIS

Mengetahui,

………………………………..

M:

No RM : [ ] Perempuan

KONDISI DALAM PERJALANAN

E:

V:

M:

][

][

][

][

][

]

KONDISI DI TEMPAT RUJUKAN

E:

V:

M:

TINDAKAN / TERAPI

Banjar,

………………………………..

(Perawat Penerima)

(Perawat Perujuk)