Form Monitoring Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS LAMPIA Periode : Januari- Juni 2015 NO

ELEMEN PENILAIAN

YA

Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien Apakah pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien

√

Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pemberian obat, darah, atau produk darah

√

Apakah pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah spesimen lain untuk pemeriksaan klinis Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur

√ √

5

Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang efektif

√

6

Apakah perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah

√

7

Apakah perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah

√

8

Apakah perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan

√

9

Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai ( High-Alert)

1 2 3 4

10 Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian

label obat dan penyimpanan elektrolit konsentrat

11 Apakah dilakukan implementasi dari kebijakan dan prosedur 12 Apakah Elektrolit konsentrat dan obat yang disimpan pada unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan

disimpan pada area yang dibatasi ketat

√

TIDAK

SKESMAS LAMPIA

SEBAGIAN YA

√ √ √

KET

FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS MAKALE Periode : Agustus - Oktober 2015 NO

ELEMEN PENILAIAN PELAYANAN GAWAT DARURAT

1 2

Apakah jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5 menit memenuhi standar yaitu ≤ 3% ? Apakah jumlah keterlambatan pelayanan rujukan yang menggunakan ambulans dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 10% ?

3

Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP? PELAYANAN RAWAT JALAN

4

Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit memenuhi standar yaitu ≤ 1% Apakah jumlah rekam medis pasien yang berkunjung yang tidak lengkap dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 2% ?

5 6 7

Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP? PELAYANAN RAWAT INAP Apakah jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena jarum infus per bulan memenuhi standar yaitu ≤ 10% ?

8

Apakah jumlah pasien pulang paksa denga alasan yang berhubungan dengan ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 3% ?

9

Apakah jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 14 hari setelah pasien pulang per bulan memenuhi standar yaitu ≤ 1% ?

10 11

Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP? PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK Apakah jumlah BBLR 2000 – 2500 gram tanpa komplikasi yang berhasil ditangani memenuhi standar yaitu 100% ?

YA

TIDAK

SEBAGIAN YA

12 13 14 15 16 17 19 20

Apakah jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per bulan memenuhi standar yaitu 0 % ? Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP? PELAYANAN LABORATORIUM Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar yaitu 0% ? Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar yaitu 0%? Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP? PELAYANAN FARMASI Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat memenuhi standar yaitu ≤ 3% ? Apakah jumlah kesalahan penyerahan obat per bulan memenuhi standar yaitu 0% ? Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

MAKALE

KET

pada bulan Agustus sampai Oktober 2015

pada bulan Agustus 2015 ada 1 salah pemberian obat

FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS MAKALE Periode : Agustus - Okt NO ELEMEN PENILAIAN YA

TIDAK

SEBAGIA N YA

KET

PELAYANAN GAWAT DARURAT

1

2

3

Apakah jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5 menit memenuhi standar yaitu ≤ 3% ? Apakah jumlah keterlambat an pelayanan rujukan yang menggunak an ambulans dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 10% ?

pada bulan Agustus sampai Oktober 2015 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP? PELAYANAN RAWAT JALAN

4

5

6

Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit memenuhi standar yaitu ≤ 1% Apakah jumlah rekam medis pasien yang berkunjung yang tidak lengkap dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 2% ?

Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP? PELAYANAN RAWAT INAP

7

8

Apakah jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena jarum infus per bulan memenuhi standar yaitu ≤ 10% ?

Apakah jumlah pasien pulang paksa denga alasan yang berhubunga n dengan ketidakpuas an pasien terhadap pelayanan dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 3% ?

9

10

11

Apakah jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 14 hari setelah pasien pulang per bulan memenuhi standar yaitu ≤ 1% ?

Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAYAN AN KESEHAT AN IBU DAN ANAK Apakah jumlah BBLR 2000 – 2500 gram tanpa komplikasi yang berhasil ditangani memenuhi standar yaitu 100% ?

12

13

14

15

16

Apakah jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per bulan memenuhi standar yaitu 0 % ? Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP? PELAYANAN LABORATORIUM

Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar yaitu 0% ?

Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar yaitu 0%? Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP? PELAYANAN FARMASI

17

19

20

Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat memenuhi standar yaitu ≤ 3% ?

Apakah jumlah kesalahan penyerahan pada bulan obat per Agustus bulan 2015 ada 1 memenuhi salah standar pemberian yaitu 0% ? obat Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

i Oktober 2015