Form Monitoring Pasien Selama Proses Rujukan

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BUARAN Jl. Pelita Pelita II, Buaran Buaran Kota Pekalon PekalonganTe ganTelp. lp. (0285) 4420388 4420388 PEKALONGAN PEKALONGAN 51132 E-mail : p [email protected] [email protected] d

FORM MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

 NO RM

:

 NAMA

:

TGL LAHIR/UMUR

:

ALAMAT

:

Tanggal/ Jam

Keluhan pasien/ Pemeriksaan Fisik

L/P

Tanda Vital

Pengobatan/ Tindakan

T : RR:  N : t

:

T : RR:  N : t

:

T : RR:  N : t

:

T : RR:  N : t

:

Petugas Kesehatan Pendamping Rujukan

…………………........