LAPORAN PAJANAN Petunjuk Pengisian Formulir dibuat 2 (dua) rangkap, formullir asli dicantumkan didalam rekam medis Copy 1 : Komite PPI. Format A :Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan
Tanggal pengisian : Tanda tangan yang terpajan:
Format B : Diisi petugas IGD
FORMAT A Tanggal laporan : Unit Kerja terpajan :
Jam :
Tanggal Pajanan :
Identitas Nama yang terpajan Atasan Langsung :
Alamat : Alamat :
Route pajanan : Tusukan jarum suntik Luka pada kulit Sumber pajanan Darah
Jam : Tempat Kejadian :
Gigitan Mata Sputum
Air Liur
Mulut / mulut ke mulut Lain-lain Feses
Lain-lain (sebutkan)
Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas : Jelaskan urutan kejadian : Imunisasi Hepatitis B Alat pelindung Pertolongan pertama Tempat pertolongan :
Sudah Tidak Dipakai Tidak ada
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi: Tindakan apa yang dilakukan?
Belum Dipakai, sebutkan Jenis APD ada, sebutkan TidakPernah,
Waktu kejadian
FORMAT B Setiap kotak dapat diisi Diperiksa dokter gawat darurat Menolak diperiksa dokter gawat darurat
Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaan Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi
Untuk ditindaklanjuti Poli VCT/Konselor
Poli Spesialis
Lain-lain
Pasien sumber darah / bahan infeksius Nama Ruang Rawat Pemantauan pajanan (jelaskan) :
No Rekam Medis :
Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan : Tanggal Pengisian FORM B Nama Petugas IGD
Thank you for interesting in our services. We are a non-profit group that run this website to share documents. We need your help to maintenance this website.