Form Monitoring Pajanan

March 13, 2024 | Author: Anonymous | Category: N/A
Share Embed Donate


Short Description

Download Form Monitoring Pajanan...

Description

LAPORAN PAJANAN Petunjuk Pengisian Formulir dibuat 2 (dua) rangkap, formullir asli dicantumkan didalam rekam medis Copy 1 : Komite PPI. Format A :Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan

Tanggal pengisian : Tanda tangan yang terpajan:

Format B : Diisi petugas IGD

FORMAT A Tanggal laporan : Unit Kerja terpajan :

Jam :

Tanggal Pajanan :

Identitas Nama yang terpajan Atasan Langsung :

Alamat : Alamat :

Route pajanan : Tusukan jarum suntik Luka pada kulit Sumber pajanan Darah

Jam : Tempat Kejadian :

Gigitan Mata Sputum

Air Liur

Mulut / mulut ke mulut Lain-lain Feses

Lain-lain (sebutkan)

Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas : Jelaskan urutan kejadian : Imunisasi Hepatitis B Alat pelindung Pertolongan pertama Tempat pertolongan :

Sudah Tidak Dipakai Tidak ada

Apakah kejadian yang sama pernah terjadi: Tindakan apa yang dilakukan?

Belum Dipakai, sebutkan Jenis APD ada, sebutkan TidakPernah,

Waktu kejadian

FORMAT B Setiap kotak dapat diisi Diperiksa dokter gawat darurat Menolak diperiksa dokter gawat darurat

Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaan Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi

Untuk ditindaklanjuti Poli VCT/Konselor

Poli Spesialis

Lain-lain

Pasien sumber darah / bahan infeksius Nama Ruang Rawat Pemantauan pajanan (jelaskan) :

No Rekam Medis :

Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan : Tanggal Pengisian FORM B Nama Petugas IGD

: :

Tanda tangan Dokter IGD

View more...

Comments

Copyright ©2017 KUPDF Inc.
SUPPORT KUPDF