Form Monitoring Obat

INSTALASI FARMASI RSUD PROF. DR. H.M. ANWAR MAKKATUTU BANTAENG DFP - 2 LEMBAR MONITORING OBAT PENDERITA NAMA : ________________________________________________________________________ UMUR : ____________________ BB : _____________________ TB : ___________________ HARI DAN KODE NO URAIAN MASALAH TANGGAL MASALAH

Kode Masalah : 1. indikasi 2. pemilihan obat 3. dosis obat Status pasien :

a. UMUM

4. rute pemberian 5. frekuensi pemberian 6. lama pemberian b. JKN

c. JAMKESDA

d. ..................

No. DMK : ________________________ RUANGAN : ________________________ REKOMENDASI / SARAN

7. inkompabilitas obat 8. ESo/ ADR/ alergi 9. interaksi dengan obat

Dokter : _____________ Farmasis : _____________ TINDAK LANJUT

10. interaksi dgn makanan 11. interaksi dgn test lab 12. lain-lain