Form Medical Check Up

Rekomendasi Status Kes./ Pita: Catatan

:

BANTUAN MEDIS TIM MEDIS ASY-SYIFAA’ (TMA) FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD

Hari/ tanggal : Tempat :

No. Med Rec : Kelompok* :

I. Iden Identit titas as Nama lengkap Umur Berat badan Tinggi badan Alamat

: : : : :

Jenis kelamin : L/P Golongan darah :

 Telepon : Alamat dan no.telp yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat :

II. Riwayat penyakit dahulu N o 1

 Jenis Penyakit Alergi

2

Asma

3

DH F

4

DM

5

Epilepsi

6

Fraktur

7

Gastritis/ma ag

 Ya/  Tidak

Waktu

Penyebab

Keterangan

8

Ginjal

9

Hemorrhoid

10

Hepatitis

11

Hernia

12

Herpes

13

Jantung

14

Malaria

15

Migrain

16

Operasi

17

Rawat inap

18

TBC

19

Tifus

III. Keluhan utama/ riwayat penyakit sekarang No

Jenis Penyakit

Waktu

Gejala yang Timbul

Obat yang Sedang Dipakai

IV. Pemeriksaan Fisik   A. Keadaan umum Kesadaran : komp.mentis/apatis/somnolen/stupor Kesan sakit : tidak/ ringan/ sedang/ berat Tek. darah : mmHg Respirasi : kali/menit (normal/ takipnea/ bradipnea) Nadi : kali/menit (reguler/irreguler,mollis/durus/normal) o Suhu : C

B. Kepala Deformitas : ada/ tidak KGB : teraba/ tidak  Tiroid : JVP : cmH2O  Telinga :  MATA Konjungtiva : anemis/ tidak Sklera : ikterik/ anikterik Pupil : miosis/ midriasis isokhor/ anisokhor

refleks cahaya + / (afebris/febris/hiperpireksia/hipotermi) Catatan:

Catatan:



C. Thorax 

Catatan:

Gerak : simetris/ asimetris Deformitas : tidak/ lordosis/ kifosis/ skoliosis Bentuk : normal/barrel/funnel/pigeon chest   JANTUNG Ictus cordis : tampak/ tidak BJ : murni reguler/ tidak Bising : ada/ tidak  PARU-PARU Pa : vocal fremitus kanan - kiri Pe : thympani/sonor/redup Au : vesikuler breath sound N / / Batas hepar: ICS V kanan Catatan:

D. Abdomen

E. Ekstrimitas

Datar & lembut : ya/ tidak Hepar : teraba/ tidak Lien : teraba/ tidak Schuffner : Ruang traube : kosong/ terisi Bising usus :N/ / Appendiks : rovsing sign + / Hernia : ada/ tidak Bentuk : Hemorrhoid : Catatan:

Deformitas : tidak/ bentuk “O” / bentuk “X” Varices : Edema : Pes planus : ada / tidak

MULUT Bibir : sianosis/ tidak  Tonsil : normal/ hiperemis Ukuran: Faring : tenang/ hiperemis Struktur gigi: Lidah :

Clubbing fingers: ada/ tidak Sianosis : ya/ tidak  Tremor : tidak/ halus/ kasar Catatan:

V. Rekomendasi Status kesehatan : I / II / III / IV Kesimpulan :

Setelah dilakukan pemeriksaan oleh Tim Medis Asy-Syifaa’, maka Nama : NPM/ No.Peserta : (layak/ tidak layak/ layak dengan catatan) untuk mengikuti kegiatan.  _________________,_________________20__ 

Pemeriksa

Peserta