Form Lupa Absen

Lampiran Surat Edaran Sesmenko Perekonomian Nomor : SE - 16/SES.M.EKON/07/2008 Tanggal : 29 Juli 2008

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ………………………………………………………………

NIP

: ………………………………………………………………

Jabatan

: .……………………………………………………………...

Unit Organisasi

: ………………………………………………………………

…………………………………………………………….. dengan ini menyatakan bahwa pada hari …………………….. tanggal ………………………. tidak melakukan absen dengan menggunakan finger print pada pukul : ………………………… dengan alasan *) : …………………………………………………………………………………………....... …………………………………………………………………………………………....... …………………………………………………………………………………………....... …………………………………………………………………………………………....... …………………………………………………………………………………………....... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Jakarta, ………………….

Menyetujui : Atasan Langsung **)

…………………………… NIP.

Yang menyatakan,

…………………………… NIP.

*) surat yang mendukung alasan tidak melakukan finger print terlampir *) Atasan Langsung yang berwenang memberikan persetujuan, minimal eselon III Bag. Kepeg Menko Ekon