Form Longsor GP 1

 

FORM PELAPORAN AWAL KEJADIAN BENCANA (FORM B-1) A. JENI JENIS S BEN BENCA CANA NA Kejadian tanah longsor Di Jombor Giripurno Borobudur. Borobudur. B. DESKRI DESKRIPSI PSI BENCAN BENCANA A Situasi dimana bangunan pada suatu tempat dilanda bencana tanah longsor yang menimbulkan kerugian. C. LOKA LOKASI SI BENC BENCAN ANA A 1. Du Dusun : Jombor 2. Desa Kelurahan : Giripurno. !. Kecamatan : Borobudur ". Kabupaten Kota : #agelang $. %ropinsi : Ja&a 'engah (. )eta )etak k Geog Geogra ra*i *i a. %egu %egunu nung ngan an+, +,-b. %ula %ulau u Kepu Kepula laua uan n c . )ain % ain,l nt,lai aain i n Dat d. )a Datar aran an D. WAKTU WAKTU KEJAD KEJADIAN IAN 2!Desember 21" %ukul 1/.! 0B E. JUML JUMLAH AH KOR KORBA BAN N 1. #eninggal 2. i ilang !. )uka berat ". )uka ringan $. %engungsi (. )okasi %engungsian

: : : : : :

     

ji&a ji&a ji&a ji&a ji&a ji&a

F. FASI FASILI LITA TAS S UMUM UMUM 1. 3kses 3kses ke lokasi lokasi ke ke jadian jadian benc bencana ana :  #udah dijangkau4 menggunakan kendaraan bermotor roda 2 maupun m aupun roda ".  Sukar4 karena 'erhalang 'erhalang oleh tanah yang longsor dan licin+.2. Jalur komunikasi komunikasi yang masih dapat digunakan digunakan baik. baik. !. Keada Keadaan an jari jaringa ngan n listr listrik ik :  Baik +, 'erputus  Belum tersedia  belum ada G. SARANA KESEHATAN YANG RUSAK Jumlah dan Jenis 5asilitas Kesehatan

Sarana

Kn!"#" $an%&nan

F&n%#" P'aanan

 

a. b. c. d. e.

*'#'+a,an 6S %uskesmas %ustu Gudan Gudang g 5arm 5armas asii %olind lindes es

R&#a*      

T"!a*

Ya





















T"!a*

2. Sumber air bersih yang digunakan : 7ukup +. 'idak cukup  H. UPAYA PENANGG PENANGGULANG ULANGAN AN YANG TELAH TELAH DILAKUKAN DILAKUKAN 1. %enanganan %enanganan kepada kepada korban korban tanah tanah longsor longsor.. 2. %embersihan %embersihan jalan jalan menuju lokasi lokasi karena sulitny sulitnya a menuju lokasi lokasi kejadi an . !. Kerjasama Kerjasama dengan dengan B%BD Dan masyarakat masyarakat setempat setempat untuk untuk membersihkan lokasi kejadian. ". 89aluasi 89aluasi terhadap terhadap korban korban tanah longsor longsor dan kemungkina kemungkinan n terjadinya terjadinya longsor susulan dan lingkungan sekitar bencana. $. 'ersedi 'ersedianny annya a pengobatan pengobatan sederhana sederhana ditempat ditempat kejadian kejadian I. BANTUA BANTUAN N SEGERA SEGERA YANG YANG DIPER DIPERLUK LUKAN AN 1. #enangani #enangani Korban Korban akibat akibat kejadian kejadian tanah tanah longsor longsor.. 2. Siag Siaga a Benc Bencan ana. a. !. 89aluasi 89aluasi lingkungan lingkungan didaera didaerah h bencana dan kemungkina kemungkinan n terjadinya terjadinya longsor susulan

2" Desember 21" Kepala %uskesmas

+Dr.uniar #.%.;%.1bat >bat dan dan Bahan Bahan habis habis pakai pakai :  'idak ada  Kurang  7ukup +92. 3lat Kesehatan ? tidak ada !. Baha Bahan n Sani Sanita tasi si a. Kaporait b. %3 %37 c. 3@uatub d. Kantong sampah e. 6epellent lalat ". Ketersediaan pangan

 

+min.1#!or #emadai

? ? ? ? ? ?

tidak tidak tidak tidak tidak tidak

ada ada ada ada ada ada

? kurang

?cukup

? ? ? ? ? ?

?cukup ?cukup ?cukup ?cukup ?cukup ?cukup

kurang kurang kurang kurang kurang kurang

K. SARANA SARANA PENDUKUNG PENDUKUNG PELAYANAN PELAYANAN KESEHAT KESEHATAN AN 1. 'r 'ranspo ansportasi rtasi operasi operasional onal pelayan pelayanan an kesehatan kesehatan ? tidak ada ? kurang +.-cukup 2. 3lat Komunika kas s ? tidak dak ada ? kurang +.-cukup !. Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan  ? ti tidak ada ? kurang +.-cukup

L. UPAYA PENANGGULA PENANGGULANGAN NGAN YANG YANG TELAH TELAH DILAKU DILAKUKAN KAN 1. %enanganan kepada korban yang terkena tanah longsor . %embersihan akses jalan menuju lokasi kejadian tanah longsor longsor.. !. Kerjasama Kerjasama dengan dengan B%BD Dan masyarakat masyarakat setempat setempat untuk untuk membersihkan lokasi kejadian agar tidak meluas yang akan menimbulkan bencana yang lebih besar. ". 89aluasi 89aluasi terhada terhadap p korban korban dan dan lingkung lingkunganny annya a $. 'ersedi 'ersedianny annya a pengobatan pengobatan sederhana sederhana ditempat ditempat kejadian kejadian M. BANTUAN BANTUAN YANG YANG DIPERLUK DIPERLUKAN AN 1. #enangani #enangani Korban Korban akibat akibat kejadian kejadian kejadian kejadian tanah tanah longsor longsor 2. Siag Siaga a Benc Bencan ana. a. !. 89aluasi 89aluasi lingkunga lingkungan n didaerah didaerah bencana bencana dan dan sekitarny sekitarnya a

 

". 'ersedi 'ersedianya anya obat obat obat sederhana sederhana untuk antisipasi antisipasi adanya ke kejadian jadian longsor susulan. N. RENCANA RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT LANJUT 1. Koordina Koordinasi si dengan dengan pihak pihak,pi ,pihak hak terkait terkait.. 2. #enga&asi #enga&asi dampak dampak terjadiny terjadinya a musibah musibah tanah longsor longsor dan kemungkinan terjadinya longsor susulan. !. Siaga menangan menanganii korban akibat akibat bencana bencana tanah tanah longsor longsor.

2"Desember21" %etugas yang melapor

Dr. uniar #.%.   ;%.1