FORM LAPORAN YANPRIM KLINIK 2017.xlsx

FORM LAPORAN KLINIK tahu U P D AT E D 1 7 D Form Lama Suah Su ah T

 BULANAN  2016 ES 2015 !a" D!#a"a!

KOP KLINIK  Form: YANPRIM-K1

page. 1

LAPORAN BULANAN DATA KLINIK

Bulan I . DATA UMUM a. Dokter Penanggung Jawab b. Nomor Surat Ijn !pera"onal #. Surat Ijn !pera"onal Berlaku Sampa $. Jumlah %ar&awan Dokter Spe"al" Dokter 'mum Perawat B$an

: : : : : : : :

(nal"t

:

Penata )ontgen

:

*ann&a

:

II. KLASIFIKASI METODE PEMBAYARAN a. Jumlah %unjungan BPJS N!N PBI +, b. Jumlah %unjungan BPJS PBI +, #. Jumlah %unjungan Jamke"$a +, $. Jumlah %unjungan %BS +, e. Jumlah %unjungan %artu In$one"a Sehat %IS -. Jumlah %unjungan 'mum

III . KUNJUNGAN RAWAT JALAN a. Pa"en Baru *aklak Perempuan b. Pa"en *ama *aklak Perempuan #. Pa"en Drujuk *aklak Perempuan

: : : : : :

: : : : : :

$. Pa"en Pra*an"a *aklak

:

Perempuan

:

e. Pa"en *an"a *aklak

:

Perempuan

:

Tahun : 2017

I3. KUNJUNGAN RAWAT INAP a. Pa"en Baru *aklak

:

Perempuan

:

b. Pa"en *ama *aklak

:

Perempuan

:

#. Pa"en Drujuk *aklak

:

Perempuan

:

Form: YANPRIM-K1 I3. KUNJUNGAN RAWAT INAP 4la!5#a!6 $. Jumlah Pa"en mennggal Sebelum 2 Jam )awat Inap Se"u$ah 2 Jam )awat Inap -. Jumlah 8ar Perawatan

page. 2

: : :

g. Jumlah Tempat T$ur

:

h. B ! )

:

. * ! S

:

Penanggung Jawab *aporan

............................................

Purwokerto9 2017 engetahu9 Pmpnan %lnk ......................................................

..............................................

La0ora! Bla!a! "'r'm "e: la0ora!"l'!'"m$2ma'l.+om

Selal G!a"a! Forma# Ker#a$ F% & Fol'o U"ra!: (1)* +m , +m

PORTRAIT Mar'!/ To0: (+m L) R) B: 1+m

+, %/T/)(N(N %*(SII%(SI P/B(3()(N: bahwa kla"4ka" pemba&aran pa"en BPJS "elanjutn&a akan menggunakan %artu In$one"a Sehat 5%IS, . %artu ("ke"6BPJS an$r6Jamke"$a $an %BS akan $rubah menja$ %IS.

KOP KLINIK 

7 1

0

2

0

%

0

&

0

#

0

$

0



0

(

0

'

0

10

0

11

0

12

0

1%

0

1&

0

1#

0

1$

0

1

0

1(

0

1'

0

20

0

21

0 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Penanggung Jawab *aporan

Purwokerto9 2017 engetahu9 Pmpnan %lnk ......................................................

............................................

..............................................

0

KOP KLINIK 

7 1

0

2

0

%

0

&

0

#

0

$

0



0

(

0

'

0

10

0

11

0

12

0

1%

0

1&

0

1#

0

1$

0

1

0

1(

0

1'

0

20

0

21

0

)*+

0

Penanggung Jawab *aporan

............................................

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Purwokerto9 2017 engetahu9 Pmpnan %lnk ......................................................

0

..............................................

)((T J(*(N

La0ora! Bla!a! "'r'm "e: la0ora!"l'!'"m$2ma'l.+om

Selal G!a"a! Forma# Ker#a$ F% & Fol'o U"ra!: (1)* +m , +m

LANDS8APE Mar'!/ T) B : 9)* 8M

)

)((T IN(P

KOP KLINIK  FORM: YANPRIM-K.1

7 1

0

2

0

%

0

&

0

#

0

$

0



0

(

0

'

0

10

0

11

0

12

0

1%

0

1&

0

1#

0

1$

0

1

0

1(

0

1'

0

20

0

21

0

)*+

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Penanggung Jawab *aporan

Purwokerto9 2017 engetahu Pmpnan %lnk ......................................................

............................................

..............................................

0

KOP KLINIK  FORM: YANPRIM-K.(

7 1

0

2

0

%

0

&

0

#

0

$

0



0

(

0

'

0

10

0

11

0

12

0

1%

0

1&

0

1#

0

1$

0

1

0

1(

0

1'

0

20

0

21

0

)*+

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Penanggung Jawab *aporan

Purwokerto9 2017 engetahu9 Pmpnan %lnk ......................................................

............................................

..............................................

)((T J(*(N

La0ora! Bla!a! "'r'm "e: la0ora!"l'!'"m$2ma'l.+om

Selal G!a"a! Forma# Ker#a$ F% & Fol'o U"ra!: (1)* +m , +m

LANDS8APE Mar'!/ T) B : 9)* 8M L) R : 1 8M

)((T IN(P

KO DATA KOR

N!

N((

1 2 ;  < = 7 > ? 10 $"t

Penanggung Jawab *aporan

............................................

DI(N!SIS

'')

J/NIS %/*(IN

KLINIK  BAN LAKA LANTAS BULAN: (*((T

(91

(%T' D(N T%P

/NIN(* D'NI( 3( 6 TID(%

)'J'% 6 TID(% %/.............

Purwokerto9 2017 engetahu9 Pmpnan %lnk ......................................................

..............................................

La0ora! Bla!a! "'r'm "e: la0ora!"l'!'"m$2ma'l.+om

Selal G!a"a! Forma# Ker#a$ F% & Fol'o U"ra!: (1)* +m , +m

LANDS8APE Mar'!/ T) B : ()* 8M L) R : ()* 8M