Form Laporan Surveilans Gizi Puskesmas

LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DI PUSKESMAS KECAMATAN PUSKESMAS

: :

AEK SONGSONGAN AEK SONGSONGAN

BULAN

:

TAHUN

:

MEI 2017

L 3

1 Aek Songsongan

Jlh 5

P 7

Jlh 8

L 9

P 10

Jlh 11

L 12

P 13

Jlh 14

L 15

P 16

L 18

P 19

Jlh 20

L 21

P 22

Jlh 23

L 24

P 25

Jlh 26

L 27

P 28

Jlh 29

L 30

P 31

Jlh 32

L 33

P 34

Jlh 35

L 36

P 37

L 39

P 40

L 42

P 43

Jlh 44

L 45

P 46

Yang masih dirawat Jlh 47

L 48

P 49

Jlh 50

0

0

0

0

1

1

2

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

0

###

0

0

0

0

0

0

1

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

### ###

###

0

0

0

0

0

0

0

0

0

3 Perk. Bandar Pulau

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

### ###

###

0

0

0

0

0

0

0

0

0

4 Aek Bamban

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

### ###

###

0

0

0

0

0

0

0

0

0

5 Situnjak

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

### ###

###

0

0

0

0

0

0

0

0

0

6 Marjanji Aceh

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

### ###

###

0

0

0

0

0

0

0

0

0

7 Mekar Merjanji

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

### ###

###

0

0

0

0

0

0

0

0

0

8 Lobu rappa

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

### ###

###

0

0

0

0

0

0

0

0

9 Tangga

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

### ###

###

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

1

1

1

0

0

0 ###

0

0

0

0

0

0

1

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

0

Jlh 41

Meninggal

Membaik / Sembuh

% Dirawat Jlh 38

0

0

1

Dirawat (Inap + Jalan)

Jumlah

Yang Masih Dirawat

Meninggal

Membaik / Sembuh

Dirawat (Inap + Jalan)

Jumlah Jlh 17

Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan ini

2 Bandar Selamat

Jumlah

0

L 6

Yang Masih dirawat

Dirawat (Inap + Jalan)

P 4

Kasus Gizi Buruk Ditemukan Bulan ini

Meninggal

2

Membaik / Sembuh

Desa

1

Kumulatif Kasus Gizi Buruk (Orang)sampai bulan lalu Jumlah

No

Kasus Balita Gizi Buruk (Orang)

0

F1

2

2

30

30

60

2

2

28

26

4

4

54

54

2

2

24

22

4

4

54

52

3

3 28

28

121

249

100

99

40

82 77.778 74.074 75.93

81

176

257

64

18

41

115

90 102.5

22

33

55

19

27

21

48

90

70

42

30

72

54

20

22

42 71.429 84.615 77.78

50

46

108

41

40

81 75.926 74.074

136

96

46

23

18

41 95.833 81.818 89.13

106

42

41

83 77.778 78.846

80

75

78.3

P 73

L 75

P 76

Jlh 77

L 78

P 79

Jlh 80

L 81

P 82

Jlh 83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

79.92

212

207

419

163

160

323 76.89 77.29 77.088

93

9 9.6774

38 40.86

9 9.6774

38 40.86

103

167 79.012 58.52 64.981

135

230

365

106

143

249 78.52 62.17 68.219

58

4 6.8966

25 43.103

7 12.069

24 41.38

21

40 86.364 63.64 72.727

42

53

95

42

39

81

21

0

0

3 14.286

1 4.7619

4 19.05

23

18

41 54.762

72

60

132

50

39

89 69.44

33

2 6.0606

7 21.212

2 6.0606

11 33.33

96

27

27

232

89

61

48

27

75

25

20

110

112

222

73

69

199 78.125 81.82

Jlh 74

%

23

128

L 72

Jumlah

42

40

Jlh 71

%

108

20

P 70

Jumlah

54

20

L 69

%

54

4

70.93 72.94

75

Jlh 68

Kumulatif Bumil Dapat Bumil Dapat Fe3 Bulan ini Fe3 Sampai Bulan Ini

Jumlah

3

4

P 67

Kumulatif Bumil Dapat Fe1 sampai Bulan ini

%

3

L 66

124

Jlh 65

Jumlah

61

P 64

Jumlah Sasaran Bumil

63

L 63

% D/S

170

Jlh 62

Ditimbang (D)

86

P 61

Yang ada (S)

84

L 60

Bumil Dapat Fe1 Bulan ini

Balita 0-59 bulan (orang) Bulan ini

% D/S

4

Jlh 59

Ditimbang (D)

4

P 58

Yang ada (S)

yang melapor 54

% D/S

yang ada 51

L 57

Balita 24-59 bulan (orang) Bulan ini

Ditimbang (D)

Baduta 0-23 bulan (orang Bulan Ini)

Yang ada (S)

Jumlah Posyandu

54

54

60 56.944 56.25

78

72

150

47

49

150 65.441 63.54 64.655

58.7

190

150

340

130

101

45 52.083 74.07

100 73.58 85.263 65 67.424 64

29

0

0

5 17.241

1 3.4483

6 20.69

231 68.42 67.33 67.941

96 60.26 68.06

59

3 5.0847

18 30.508

2 3.3898

14 23.73

60

72

49

121

48

38

86 66.67 77.55 71.074

56

3 5.3571

6 10.714

2 3.5714

6 10.71

142 66.364 61.61 63.964

164

164

328

115

110

225 70.12 67.07 68.598

58

6 10.345

18 31.034

3 5.1724

17 29.31

18

18

36

15

17

32 83.333 94.444 88.89

42

31

73

31

18

49 73.81 58.06 67.123

60

49

109

46

35

81 76.67 71.43 74.312

19

0

0

10 52.632

2 10.526

9 47.37

366

362

728

296

278

574 80.874 76.796 78.85

659

672

1331

451

436

887 68.437 64.88 66.642

1025

1034

2059

747

714

1461 72.88 69.05 70.957

426

27

6.338

130 30.516

29 6.8075

159 37.32

Diketahui Oleh :

Aek Songsongan, 28 MEI 2017

Kepala Puskesmas Aek Songsongan

Yang membuat Laporan

Kecamatan Aek Songsongan

dr. Rosalianse

Melita Simbolon

NIP. 19800426 200903 2 003

NIP. 19840514 201001 2 032

Lampiran 12

F-6 Enam Bulanan

LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DI PUSKESMAS AEK SONGSONGAN AEK SONGSONGAN FEBRUARI 2017

Jumlah Rumah Tangga Diperiksa

Jumlah Rumah Tangga dengan Garam Beriodium

% Rumah TanggaMengonsumsi Garam Beriodium

25

26

27

28

29

Cakupan ASI Eksklusif (%)

%Jumlah Desa / Kelurahan dengan Garam Baik

24

Tidak Eksklusif (X)

Jumlah Desa / Kelurahan dengan Garam Baik

Pemberian ASI Pada Bayi 0-6 Bulan (Orang)

Jumlah Desa / Kelurahan Diperiksa

Cakupan Pemberian Vitamin A (%)

Anak 12-59 Bulan Yang Ada

Konsumsi Garam Beiodium

L

P

L

P

Jlh

L

P

Jlh

L

P

Jlh

L

P

Jlh

L

P

Jlh

L

P

Jlh

L

P

Jlh

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

191 111

187 104

378

189

186

375

213

187

400 112.7 100.5 213.24

###

0

20

21

41

20

21

41

0

0

0

215

120

107

227

115

104

219 95.83

97.2 193.03

###

0

13

13

26

13

13

26

0

0

0

37 63

47 52

84

37

47

84

42

47

89 113.5

100 213.51

###

0

5

5

10

5

5

10

0

0

0

115

65

53

118

68

52

120 104.6 98.11 202.73

###

3

6

5

11

7

7

14 14.286 28.571 42.857

73 176 66

60 137 43

133

72

65

137

81

60

141 112.5 92.31 204.81

###

0

7

6

13

7

6

13

0

0

0

313

175

136

311

190

137

327 108.6 100.7 209.31

###

0

13

13

26

13

13

26

0

0

0

109

66

42

108

72

43

115 109.1 102.4 211.47

###

0

6

5

11

6

5

11

0

0

0

155 60

146 47

301

150

151

301

173

146

319 115.3 96.69 212.02

###

2

1

3

11

12

23

13

13

26 15.385 7.6923 23.077

932

823

107 1755

56 930

44 831

100 68 1761 1022

47 823

115 121.4 106.8 228.25 1845 109.9 99.04 208.93

### ###

3

3

0 6

4 85

4 84

8 169

4 88

4 87

8 0 0 0 175 3.4091 3.4483 6.8574

1 Aek Songsongan 2 Bandar Selamat 3 Perk. Bandar Pulau 4 Aek Bamban 5 Situnjak 6 Marjanji Aceh 7 Mekar Merjanji 8 Lobu rappa 9 Tangga J U M LA H

20

21

41

13

13

26

5

5

10

7

7

14

7

6

13

13

13

26

6

5

11

13

13

26

4 88

4 87

8 175

Diketahui Oleh : Kepala Puskesmas Aek Songsongan Kecamatan Aek Songsongan

dr. Rosalianse NIP. 19800426 200903 2 003

22 4

22 10

44

169

165

334

14

107

94

201

5 5

5 6

10

32

42

74

11

58

46

104

8 14 6

1 14 6

18 8

8 7

90

79

9

65

59

124

28

162

123

285

12

60

37

97

26

137

138

275

15 169

52 842

40 744

92 1586

0

0

0

0

0

Jumlah

Desa

Eksklusif (√)

No

Bayi 6-11 Bulan Yang Ada

Pemberian Vitamin A pada balita 6-59 Bulan (Orang)

Balita 6-59 Bulan yang Dapat Vitamin A

Pemberian Vitamin A pada Anak 12-59 Bulan (orang)

Bayi 6-11 Bulan Dapat Vitamin A

Pemberian Vitamin A pada Bayi 6-11 Bulan (Orang)

Balita 6-59 Bulan yang Ada

: : : :

Anak 12-59 bulan Dapat Vitamin A

PUSKESMAS Kecamatan Bulan Tahun

L

P

Jlh

L

P

Jlh

L

P

Jlh

L

P

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

1

2

Jlh 41

Aek Songsongan, Februari 2017 yang membuat Laporan

Melita Simbolon NIP. 19840514 201001 2 032

REK / F / III / GIZI / 2017 Bulan/Tahun Puskesmas

No

Desa

MEI / 2017 Aek Songsongan

: :

I I. K E T E R A N G A N D A T A D A R I D E S A Data Laporan Pos Penimbangan yang Masuk

Jumlah balita yang ada di posyandu bulan ini 0 - 59 bln

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Posyandu Kader Kader Posyandu yang yang yang yang ada melapor ada aktif

Jumlah balita yang terdaftar dan mempunyai KMS bulan ini

(S) Bayi (0-12 bln) 1

2

3

4

1 Aek Songsongan

4

4

2 Bandar Selamat

3

3

3 Perk. Bandar Pulau

4

4

4 Aek Bamban

2

2

5 Situnjak

2

2

6 Marjanji Aceh

4

4

7 Mekar Merjanji

2

2

8 Lobu rappa

4

4

9 Tangga

3

3 28

J U M LAH Diketahui Oleh : Kepala Puskesmas Aek Songsongan Kecamatan Aek Songsongan

dr. Rosalianse NIP. 19800426 200903 2 003

5

28

L 7

6

P 8

Baduta (12-23 Bln) Jlh 9

L 10

P 11

(K) Balita (24-59 Bln)

Jlh 12

L 13

P 14

Balita (0-59 Bln)

Jlh 15

L 16

P 17

Bayi (0-12 bln)

Total 18

L 19

P 20

Baduta (12-23 Bln) Jlh 21

L 22

P 23

Balita (24-59 Bln)

Jlh 24

L 25

P 26

Balita (0-59 Bln)

Jlh 27

L 28

P 29

Total 30

20

20

42

43

85

42

43

85

128

121

249

212

207

419

42

43

85

42

43

85

128

121

249

212

207

419

15

15

27

27

54

27

27

54

81

176

257

135

230

365

27

27

54

27

27

54

81

176

257

135

230

365

20

20

10

10

20

10

10

20

22

33

55

42

53

95

10

10

20

10

10

20

22

33

55

42

53

95

10

10

15

15

30

15

15

30

42

30

72

72

60

132

15

15

30

15

15

30

42

30

72

72

60

132

10

10

14

13

27

14

13

27

50

46

96

78

72

150

14

13

27

14

13

27

50

46

96

78

72

150

20

20

27

27

54

27

27

54

136

96

232

190

150

340

27

27

54

27

27

54

136

96

232

190

150

340

10

10

12

11

23

12

11

23

48

27

75

72

49

121

12

11

23

12

11

23

48

27

75

72

49

121

20

20

27

26

53

27

26

53

110

112

222

164

164

328

27

26

53

27

26

53

110

112

222

164

164

328

15

15

9

9

18

9

9

18

42

31

73

60

49

109

9

9

18

9

9

18

42

31

73

60

49

109

140

140

183

181

364

183

181

364

659

672

1331

1025

1034

2059

183

181

364

183

181

364

659

672

1331

1025

1034

2059

LAPORAN BUL

imbangan yang Masuk

Jumlah balita yang naik berat badannya bulan ini

Jumlah balita yang tidak naik Berat Badannya bln ini

(N) Bayi (0-12 bln) L 31

P 32

Baduta (12-23 Bln) Jlh 33

L 34

P 35

(T) Balita (24-59 Bln)

Jlh 36

Jumlah balita yang ditimbang bulan ini tetapi tidak di timbang pada bulan lalu

L 37

P 38

Balita (0-59 Bln)

Jlh 39

L 40

P 41

Total 42

Bayi (0-12 bln) L 43

P 44

Baduta (12-23 Bln) Jlh 45

L 46

37

23

60

23

32

55

99

97

196

159

152

311

1

1

2

17

16

33

19

22

41

63

101

164

99

139

238

1

1

2

7

5

12

12

6

18

18

18

36

37

29

66

1

10

9

19

11

9

20

22

16

38

43

34

77

1

7

8

15

10

9

19

24

25

49

41

42

83

1

18

16

26

19

19

38

88

58

146

125

93

218

1

8

8

10

9

7

16

23

18

41

40

33

73

20

17

21

16

19

35

70

68

138

106

104

5

6

11

6

5

11

28

18

46

39

129

108

207

125

128

253

435

419

854

689

P 47

(O) Balita (24-59 Bln)

Jlh 48

L 49

P 50

Balita (0-59 Bln)

Jlh 51

L 52

P 53

Bayi (0-12 bln)

Total 54

L 55

P 56

Baduta (12-23 Bln) Jlh 57

L 58

P 59

Balita (24-59 Bln)

Jlh 60

L 61

P 62

Balita (0-59 Bln)

Jlh 63

L 64

P 65

Total 66

1

1

0

1

1

0

3

3

0

1

1

0

1

1

0

1

1

2

3

5

1

1

2

1

0

1

5

4

9

1

0

1

1

0

1

0

1

1

0

1

1

1

1

1

2

1

1

2

5

0

5

1

1

0

1

1

0

1

1

0

0

0

2

1

0

1

0

1

1

3

3

6

1

0

1

1

1

2

1

1

2

2

4

1

0

1

1

1

0

1

2

1

3

0

1

1

1

1

2

1

1

2

2

3

5

2

3

1

1

2

0

1

1

8

5

13

0

1

1

1

1

0

1

1

1

2

3

1

0

1

1

2

3

1

0

1

3

2

5

1

0

1

1

1

2

1

1

2

3

2

5

210

1

0

1

1

1

2

1

1

2

6

2

8

1

2

3

1

2

3

1

1

3

4

7

29

68

2

0

2

1

1

2

1

0

1

4

1

5

1

0

1

0

1

1

1

1

2

1

3

655

1344

10

5

15

7

9

16

6

5

11

36

21

57

5

6

11

6

8

14

4

11

15

18

33

1

7

LAPORAN BULANAN KABUPATEN TENTANG PENIMBANGAN BALITA

Jumlah balita yang pertama kali hadir di penimbangan bulan ini

(B) Bayi (0-12 bln) L 67

P 68

Baduta (12-23 Bln) Jlh 69

L 70

P 71

L 73

P 74

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

2

1

1

1

1

2

1

1

1

1

0

1

1

1

2

(D) Balita (24-59 Bln)

Jlh 72

Jumlah balita yang di timbang bulan ini mencapai umur 36 bulan

Jumlah balita yang di timbang bulan ini

3

1

1

0

Balita (0-59 Bln)

Jlh 75

L 76

P 77

Bayi (0-12 bln)

Total 78

L 79

P 80

Baduta (12-23 Bln) Jlh 81

L 82

P 83

(S,36) Balita (24-59 Bln)

Jlh 84

L 85

P 86

Balita (0-59 Bln)

Jlh 87

L 88

P 89

Balita (36 bulan)

Total 90

L 91

P 92

1

3

2

5

39

25

64

24

36

60

100

99

199

163

160

323

0

1

1

2

1

3

20

17

37

22

23

45

64

103

167

106

143

249

1

1

1

1

0

3

3

8

7

27

15

9

24

19

21

40

42

37

79

1

1

1

3

1

4

13

10

23

14

11

25

23

18

41

50

39

89

1

1

2

1

2

2

3

5

8

10

18

12

12

24

27

27

54

47

49

96

1

0

1

1

2

2

2

4

20

19

39

21

21

42

89

61

150

130

101

231

1

1

2

1

1

2

1

3

11

8

19

12

10

22

25

20

45

48

38

86

1

1

3

0

3

23

19

42

19

22

41

73

69

142

115

110

225

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

2

3

8

7

15

7

8

15

31

18

49

46

33

79

1

7

13

6

5

11

18

15

33

150

122

284

146

152

298

451

436

887

747

710

1457

7

6

1

1

3

9

6

Jlh 93 1

1

1

1

1

1

4

11

Jumlah balita yang mencapai umur 36 bulan pada bulan ini dengan berat badan 11.5 kg atau lebih

Jumlah balita yang tidak hadir di penimbangan pada bulan ini

(L)

Jumlah balita yang ada dibawah garis merah bulan ini

(-)

Balita (36 bulan) L 103

P 104 0

Bayi (0-12 bln) Jlh 105 0

L 115

P 116 3

Baduta (12-23 Bln) Jlh 117

18

L 118 21

P 119 3

Jlh 120 7

∆ Balita (24-59 Bln) L 121

10

P 122 28

Balita (0-59 Bln)

Jlh 123 22

L 124 50

P 125 34

Bayi (0-12 bln)

Total 126 47

L 127

P 128

1

1

1

7

2

10

3

17

5

7

2

4

1

11

3

17

3

73

12

90

15

31

7

87

16

Jlh 129

0

0

1

1

1

1

2

6

7

5

3

8

7

9

15

2

6

7

4

1

6

6

7

13

19

23

47

12

19

35

31

42

82

23

35

61

21

23

49

0

0

1

1

1

4

3

7

4

11

1

4

1

4

2

8

23

37

7

43

30

80

25

45

11

54

5

16

1

33

2

59

3

92

1

33

1

29

2

62

11

208

13

236

24

444

13

274

16

324

1

L 133

0

1

2

2

1

P 134

Balita (0-59 Bln)

Jlh 135

L 136

P 137

Total 138

0

0

0

1

0

1

0

0

0

2

2

0

1

2

0

2

0

1

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

2

2

0

0

4

8

1

44 0

1

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

1

0

58 0

110 0

36 0

99 0

11

Balita (24-59 Bln)

Jlh 132

23

0 0

P 131

118

1 0

L 130

81 0

1

Baduta (12-23 Bln)

0

1

29

598

1

0

0

1

1

3

3

1

1

6

2

1 1

3

4

Jumlah bayi (6-11 bln) yang menerima Vitamin A bulan ini

Jumlah balita yang berat badannya 2 bln berturut turut tdk naik

( 2T ) Bayi (0-12 bln) L 139

P 140

0

Jlh 141

L 142

0

0

0

0

1

P 143

1

0

0

L 145

0

1

2

2

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

1

0

0

1

1

3

(A) Balita (24-59 Bln)

Jlh 144

1

0

1

Baduta (12-23 Bln)

P 146

0

L 151

P 152

Jlh 153

L 154

P 155

Jlh 156

L 157

P 158

163

164

165

Balita (12-59 Bln)

Jlh 159

L 160

P 161

Jlh 162

Jumlah Total Bumil Bumil KEK KEK yang bulan lalu ditemu ditemukan ditambah kan s/d bulan ini bulan ini bulan lalusaja (baru) (lama+baru) 166 167 168

0

1

0

0

0

0

0

0

11

9

9

0

0

0

2

2

0

0

0

0

0

0

5

4

7

3

3

1

2

0

2

0

0

0

0

0

0

1

0

1

2

2

0

1

0

1

0

0

0

0

0

0

2

2

2

1

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

9

3

2

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

4

3

2

0

1

0

2

2

0

0

0

0

0

0

4

6

3

0

1

0

0

0

5

0

0

0

0

0

1

0

2

1

3

4

4

8

0

0

0

0

38

27

29

0

1

2

Total 150

Balita (25-59 Bln)

Jumlah Bumil KEK yang

1

0

6

P 149

Baduta (12-24 bln)

Jumlah ibu hamil KEK

0

0

1

L 148

(A1)

Bayi (6-11 bln)

Jumlah ibu hamil yang mendap at tablet tambah darah bulan ini (Fe3)

0

0

1

Balita (0-59 Bln)

Jlh 147

1

1

3

Jumlah bayi (1-5 thn) yang menerima Vitamin a bulan ini

Jumlah ibu nifas yang meneri ma kapsul vitamin A bulan ini

Juml ah ibu hamil yang mend apat tablet tamb ah darah bulan ini (Fe1)

1

0

0

5

0

0

0

0

0

0

6

Aek Songsongan, 28 Mei 2017 Yang membuat Laporan

Melita Simbolon NIP. 19840514 201001 2 032

7