Form Laporan Perkesmas Untuk Puskesmas Dan Dinkes (Rev 8 Jan

LAPORAN BULANAN PERKESMAS Puskesmas

: Medokan Ayu

Bulan/Tahun

:Januari 2016

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN JUMLAH NO

VARIABEL

Binaan Lanjutan

Binaan Baru

Lepas Bina

A. Pembinaan Individu 1

Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan

2

Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan

B. Pembinaan Keluarga Sasaran : 44 KK Target : 22 KK Cakupan : 7 KK 1 Jumlah keluarga binaan

5

2

Jumlah kunjungan ke keluarga binaan

3

Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :

2

A

Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan

B

Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan

C

Jumlah kasus Masalah Gizi

1

D

Jumlah kasus Penyakit Menular

2

E

Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan

2

2

F

Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular

2

2

G

Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

0

G.1 Kasus ................................................................................... G.2 Kasus ................................................................................... G.3 Kasus ................................................................................... C. Pembinaan Kelompok 1 Jumlah kelompok binaan 2

Jumlah kunjungan ke kelompok binaan

3

Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut : 3.1 Jumlah kelompok Balita 3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 3.3 Jumlah kelompok Maternitas 3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

D. Penemuan Kasus dan Rujukan 1

Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)

2

Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN NO

VARIABEL

1

Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

2

Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Mengetahui, Kepala Puskesmas

JUMLAH KM-I

KM-II

KM-III

7 5

Surabaya,10 Februari 2016 Perawat Koordinator Perkesmas

drg Siti Januarsih NIP. 19590101 198512 2 003

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

Silvy Nourvita Haristanti

MLAH KETERANGAN

Total

7 0

7 7

0 0 1 2 4 4

0 0 0 1

Griya Wredha Dinsos

1

1

0

Jenis kasus dilampirkan

3

Jenis kasus dilampirkan

MLAH KM-IV

Surabaya,10 Februari 2016 Perawat Koordinator Perkesmas

KETERANGAN

Silvy Nourvita Haristanti

LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS Kab/Kota Triwulan/Thn

: :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN JUMLAH PER PUSKESMAS

NO

VARIABEL

1

2

3

4

5

6

A. Pembinaan Individu 1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan B. Pembinaan Keluarga Sasaran Target Cakupan 1 Jumlah keluarga binaan 2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran : A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan C Jumlah kasus Masalah Gizi D Jumlah kasus Penyakit Menular E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F: G.1 Kasus ................................................................................... G.2 Kasus ................................................................................... G.3 Kasus ................................................................................... C. Pembinaan Kelompok 1 Jumlah kelompok binaan 2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut : 3.1 Jumlah kelompok Balita 3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 3.3 Jumlah kelompok Maternitas 3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN 1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina: 1.1 KM-I 1.2 KM-II 1.3 KM-III 1.4 KM-IV 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina: 2.1 KM-I 2.2 KM-II 2.3 KM-III 2.4 KM-IV

Mengetahui, Kepala ..............................................

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

NIP Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.

21

22

23

24

25

26

27

TOTAL

KET.

28

29

......................................................... Perawat Penyelia Perkesmas

NIP

LAPORAN PERKESMAS Provinsi Bulan/Tahun

: :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN JUMLAH PER DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA

NO

VARIABEL

1

2

3

4

5

6

A. Pembinaan Individu 1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan B. Pembinaan Keluarga Sasaran Target Cakupan 1 Jumlah keluarga binaan 2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran : A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan C Jumlah kasus Masalah Gizi D Jumlah kasus Penyakit Menular E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F: G.1 Kasus ................................................................................... G.2 Kasus ................................................................................... G.3 Kasus ................................................................................... C. Pembinaan Kelompok 1 Jumlah kelompok binaan 2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut : 3.1 Jumlah kelompok Balita 3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 3.3 Jumlah kelompok Maternitas 3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN 1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina: 1.1 KM-I 1.2 KM-II 1.3 KM-III 1.4 KM-IV 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina: 2.1 KM-I 2.2 KM-II 2.3 KM-III 2.4 KM-IV

Mengetahui, Kepala ..............................................

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

NIP Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.

21

22

23

24

25

26

27

TOTAL

KET.

28

29

......................................................... Perawat Penyelia Perkesmas

NIP