Form Laporan Penyakit Akibat Kerja

LAMPIRAN II:

KEPUTUSAN MENTERI TENAGA KERJA NOMOR : KEPTS. 333/MEN/1989  TENTANG  TENTANG : DIAGNOSIS DAN DAN BENTUK PELAPORAN PELAPORAN PENY PENYAKIT AKIBAT AKIBAT KERJA  TANGGAL  TANGGAL : 1 JULI 1989

RAHASIA MEDIK  LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

(Dilap!"a# pali#$ la%&a'  ) * +a% ,-'-la iia$#,i,0 I. I-#'i'a,: Na%a PP-#-!i'a : NIP : U%! :  J-#i, K-la%i# K-la%i#  Ja&a'a# : U#i' / &a$ia# "-!+a La%a &-"-!+a Na%a P-!,aaa#  J-#i, P-!,aaa# P-!,aaa# : Ala%a' P-!,aaa#    

:

   

: : :

 

II. A#a%# a%#-,i, ,i, 1. Ri2aa' P-"-!+aa# . K-la# a#$ a#$ i-!i'a 3. Ri2aa' P-#a"i'

:

: : :

III. III. S'a' S'a', , p!-, p!-,-# -# 4a,il p-%-!i",aa# %-#'al a# 5,i" 1. P-%-!i",aa# %-#'al #!%al K-,aa!a# : Si"a Si"ap p a# 'i#$ 'i#$"a "a  la" la" : K#'a" p,i"i" 6 p-!a'ia# : Lai#7lai# :

'ia"

   

. P-%-! -%-!i" i",aa ,aa# # 5,i" 5,i"  Ti#$$i &aa# B-!a' Baa#  T-#,i  T-#,i - Si,'li" ia,'l li i - Dia,' D-#' Nai  

:  .. .. % : .. "$





:  %%4$ :         . %% %%4$ : ... )/%-#i'



 









  



   



Sia' :  7 l-%a/,-a#$/"p/"a'  7 !-$la!/i!!-$l-! S a",il-! : K-pala a# %"a : - Ra%&' : - Ma'a : - ;i,, - S'!a&i,%, : - R-