Form Laporan Pengecekan CCTV

 

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS CARITA CARITA JL. Sumur Dawa KM 01 Desa Tembong, Kec. Carita, Kab. Pandeglang Kode Pos 42264 Email: [email protected] LAPORAN PENGECEKAN CCTV DI TEMPAT-TEMPAT BERISIKO UPT PUSKESMAS CARITA

PENGECEKAN

 NO

LOKASI

KETERANGAN/ KEJADIAN

I

II

III

Tgl: Jam: Kondisi Baik Tdk

Tgl: Jam: Kondisi Baik Tdk

Tgl: Jam: Kondisi Baik Tdk  

TINDAK  LANJUT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Carita,……………………………………. Mengetahui, Ka TU UPT Puskesmas Carita

PJ Bangunan, Sarana dan Peralatan

Jai Suryadi, SKM  NIP.. 19640405 198603  NIP 198603 1 029

Siti Laros Fauziah, Amd.Keb. NIP. NIP. 19881210 201704 201704 2 001