Form Laporan Operasi

RS PGI CIKINI LAPORAN OPERASI

RS PGI CIKINI JL. RADEN SALEH NO. 40 JAKARTA TELEPON 38897777

Nama:

Lk.

Umur:

Pr.

Ahli Bedah: Dr. Ahli Anastesi: Dr.

RM.

Asisten: Dr. Instrumen:

Diagnosa Pra Bedah:

Pembedahan mulai pkl.: Pembedahan selesai pkl.: Lamanya: Tanggal: Macam Pembedahan

Diagnosa Pasca Bedah: Jenis Pembedahan

Besar

Elective

Emergency

Sedang

Kecil

Khusus

Uraian Pembedahan:

Perkiraan perdarahan: Jaringan dikirim ke Patologi

Tidak  Ya

cc Dokter Ahli Bedah Tanda Tangan