Form Laporan Iva

FORM B

CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM In'or#a"% Pa"%en 5diisi oleh petugas pendaftaran6 pendaftaran6 Nomor Klien :………… Nama Kli Klie en : …… ……………………………….. Umur : …….. Tahun Suku Bangsa :…………  Agama : .................... Berat Badan : …….. Kg Tinggi Badan : …….. m  Alamat : ……………………………….. ………………………………..

Nama Suami :.:............................. Perkawinan ke Klien …kali Pasangan …kali Pekerjaan klien : ......................, ......................, pekerjaan suami........................ suami........................ Pendidikan terakhir : ............................... !umlah anak kandung :……. "T#"$ :…………….. %esa#Kelurahan ………………... ………………...

Fa!or R%"%!o 5diisi oleh petugas pendaftaran6 pendaftaran6 &a

Tidak

' (enstruasi )*+ tahun ' Usia pertama /erhu/ungan seksual )*0 tahun ' Sering keputihan ' (erokok ' Terpapar asap rokok * jam sehari ' Sering konsumsi /uah 4 sa1ur 5 porsi#hari6 ' Sering konsumsi makanan /erlemak ' Sering konsumsi makanan /erpengawet ' Kurang akti8itas 9isik 5- menit#hari6 ' Pernah Pap smear ' Sering /erganti pasangan ' "iwa1at "iwa1at keluarga kanker  se/utkan jenis kanker …...…….. Pe#er%!"aan Payudara (diisi oleh petugas medis)

 : Beri tanda pada gambar  :

●  Keras

 ▒

&a Tidak ' Kehamilan pertama - tahun ' Pernah men1usui ' Pernah melahirkan ' (elahirkan normal 23 kali ' (enikah  * kali ' KB hormonal 7 Pil   tahun 7 Suntik   tahun ' "iwa1at tumor jinak pa1udara ' (enopause   tahun ' ;/esitas 5a Pemeriksaan "e?to8aginal 5jika diindikasikan6

Se/utkan …………………… Se/utkan …………………… Se/utkan ……………………

Ha"%l I(A ) Penaala!"anaan Ha"%l I(A I(A Ne$a%'  Anjuran kem/ali setelah  tahun untuk melakukan tes 5/ila tanpa keluhan6

Anjuran datang segera 5/ila ada keluhan6

I(A Po"%%'  Beri konseling tentang risiko kanker 

Pen$o*aan yan$ d%*er%!an

leher rahim dan piihan pengo/atan

Krioterapi 5petunjuk di/erikan6

(enerima pengo/atan 1ang dianjurkan

=ainn1a 5petunjuk di/erikan6 …………

Tanggal kunjungan ulang ………………. D%du$a IMS %io/ati …………………………… Ruju!an

%irujuk …………………………….

For# D

FORMULIR RE+ISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Pu"!e"#a" , -------Ka*upaen , -----Pro.%n"% , -----// Bulan , ----// Ha"%l Pe#er%!"aan Payudara No

[1]

T$l

[2]

No/ Re$%"er 

Na#a Kl%en

[3]

[4]

U#ur Na#a Sua#%

[5]

[6]

D%ruju!

Ala#a

[7]

Normal

Tumor# /enjolan

uriga Kanker 

[8]

[9]

[10]

Kel. Pa1udara =ain [11]

Ha"%l Pe#er%!"aan Le0er Ra0%# D%ruju!