CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM In'or#a"% Pa"%en 5diisi oleh petugas pendaftaran6 pendaftaran6 Nomor Klien :………… Nama Kli Klie en : …… ……………………………….. Umur : …….. Tahun Suku Bangsa :………… Agama : .................... Berat Badan : …….. Kg Tinggi Badan : …….. m Alamat : ……………………………….. ………………………………..
Nama Suami :.:............................. Perkawinan ke Klien …kali Pasangan …kali Pekerjaan klien : ......................, ......................, pekerjaan suami........................ suami........................ Pendidikan terakhir : ............................... !umlah anak kandung :……. "T#"$ :…………….. %esa#Kelurahan ………………... ………………...
Fa!or R%"%!o 5diisi oleh petugas pendaftaran6 pendaftaran6 &a
Tidak
' (enstruasi )*+ tahun ' Usia pertama /erhu/ungan seksual )*0 tahun ' Sering keputihan ' (erokok ' Terpapar asap rokok * jam sehari ' Sering konsumsi /uah 4 sa1ur 5 porsi#hari6 ' Sering konsumsi makanan /erlemak ' Sering konsumsi makanan /erpengawet ' Kurang akti8itas 9isik 5- menit#hari6 ' Pernah Pap smear ' Sering /erganti pasangan ' "iwa1at "iwa1at keluarga kanker se/utkan jenis kanker …...…….. Pe#er%!"aan Payudara (diisi oleh petugas medis)
: Beri tanda pada gambar :
● Keras
▒
&a Tidak ' Kehamilan pertama - tahun ' Pernah men1usui ' Pernah melahirkan ' (elahirkan normal 23 kali ' (enikah * kali ' KB hormonal 7 Pil tahun 7 Suntik tahun ' "iwa1at tumor jinak pa1udara ' (enopause tahun ' ;/esitas 5a Pemeriksaan "e?to8aginal 5jika diindikasikan6
Ha"%l I(A ) Penaala!"anaan Ha"%l I(A I(A Ne$a%' Anjuran kem/ali setelah tahun untuk melakukan tes 5/ila tanpa keluhan6
Anjuran datang segera 5/ila ada keluhan6
I(A Po"%%' Beri konseling tentang risiko kanker
Pen$o*aan yan$ d%*er%!an
leher rahim dan piihan pengo/atan
Krioterapi 5petunjuk di/erikan6
(enerima pengo/atan 1ang dianjurkan
=ainn1a 5petunjuk di/erikan6 …………
Tanggal kunjungan ulang ………………. D%du$a IMS %io/ati …………………………… Ruju!an
%irujuk …………………………….
For# D
FORMULIR RE+ISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Pu"!e"#a" , -------Ka*upaen , -----Pro.%n"% , -----// Bulan , ----// Ha"%l Pe#er%!"aan Payudara No
Thank you for interesting in our services. We are a non-profit group that run this website to share documents. We need your help to maintenance this website.