Form Laporan Insiden Investigasi Rev 01

LAPORAN INSIDEN DAN INVESTIGASI  NOMOR

:

Head Office

LOKASI

:

Plant

I

Proyek

LAPORAN INSIDEN / SAKIT

1 Ketera Keteran!a n!an n

Kecelakaan

Nearmiss

Mayor

Properti

Lingkungan

HAL

:

01 / 02

3 Keadaan c'aca

Har i kejadian

:

Jam kejadian

:

 e  er a!

Hujan

"anggal kejadian

:

Lokasi kejadian

:

 Me  Mendung

### #### #### #

" Data In#iden Per#onil

$ Kondi#i Kor%an

& Stat'# Kor%an / Material In#iden

Kecelakaan

Karya(an / Staff )* )*A

Nama Kor$an

:

 Lu  L uka ringan

Pekerjaan

:

%dentitas K"P / &%M No#

:

 Lu  Luka $erat

'agian

:

(sia Kor$an

:

  Meninggal

 )lamat

:

Sakit

 Peker7a S'%kon / Mandor 

 &a  & akit ringan

Pekerjaan :

+ Data In#ide In#iden n Peralatan Peralatan / T',-a.an T',-a.an N am am a P er er al al at at an an / 'a 'a !a !a n

:

No / "ype "ype Peralatan*'a!a a tan*'a!an n

:

 &a  & akit $erat

Mandor

:

M en en in gg gg al al

& u$ u$ ko ko n

:

 Pelati.an yan! tela. dilak'kan % nduction H&+

Pelati!an

0 Dok',e Dok',en n terkai terkaitt Prosedur Kerja

% nstruksi Ker ja

M&,&

J&+)

 Pera(atan Pera(atan yan! dilak'kan dilak'kan  P-K

Medis

12 *eni# kecelakaan kecelakaan

11 Da,-ak Kecelakaan

.atality  Ke  Kest room

angguan Kese!atan

 "e  "erta$rak

"ertusuk

 "e  "enggelam

"ergores

 " er er $a $a ka ka r / Le Le da da ka ka n

" er er pe pe le se se t / t er er sa sa nd nd un un g

Ker usakan Peralat an

Luka "erputus

 Lu  Luka Memar

13 Da,-ak Ke#e.atan

"umpa!an / Kontaminasi "erkilir / Keseleo

etak / Pata! "ulang

 ,e  , emam

&akit mat a

%rit asi Kulit

1" )a!ian t'%'. yan! cidera cidera / #akit

"ert impa / kejat u!an +mergency

Ke$akaran / Ledakan

Luka o$ek

"er!impit / tergencet

Keracunan

&akit pernaasan

Pusing

Mual / munt a!

 Ke  Kepala

Le!er

'adan

 Ma  M ata

Punggung

"angan / jari tangan

Kanan Kiri

 Mu  M uka / aja!

,ada

Kaki / jari kaki

Keduanya

 "e  "elinga

Perut

3rgan $agian dalam

1$ 4raian in#iden 5 *ela# *ela# dan #in!kat 6

1& Pet'!a# dan #ak#i yan! di.'%'n!i / ada #aat ke7adian in#iden in#iden No#

1#

2#

-#

4#

Nama &aksi

Ja$atan

Perusa!aan / Mandor

"anggal

Jam

"",

HAL

:

23 / 23

II   IN8ESTI9ASI 5,isi ole! team in6estigasi7 1 *a%arkan 'r'tan ke!iatan #e.in!!a ter7adi in#iden :

3 Se%'tkan kondi#i/ke!iatan yan! 7ika tidak dilak'kan ,aka in#iden tidak ter7adi :

" ;aktor 'ta,a -enye%a% in#iden : 5 A 6 Per%'atan yan! %er%a.aya 5'n#afe act#6

5 ) 6 ;aktor Man'#ia 5-er#onal factor6

1. Tidak pakai alat pelindung keselamatan

1. Kekurangan pengetahuan/skill  

2. Pemakaian alat kerja yang salah 3. Tidak menjalankan Instruksi Kerja

2. Motivasi kerja yang kurang baik   3. Kondisi isik yang kurang baik  

!. Melakukan pekerjaan yang bukan tanggung ja"abnya

!.#entuk isik yang tidak memadai 

$. %ainnya &&

$. %ainnya &&

5 < 6 K ondi#i yan! %er%a.aya 5'n#afe condition#6

5 E 6 ; aktor Peker7aan 57o% factor6

1. Kebakaran atau ledakan

1. Pembelian alat/material yang salah

2. 'uhu yang panas

2. Per"atan alat yang kurang baik  

3. Peralatan K3 yang kurang memadai !. Kegagalan alat kerja atau material

3. PK/IK yang kurang memadai   !. Kegagalan komunikasi  

$. %ainnya&&. 5 ; 6 Ke!a!alan #i#te, ,ana7e,en 5#y#te, fail're6

$. %ainnya &&

1. Tidak ada sistem manajemen 2. Prosedur tidak diimplementasi  3. Lainnya

$ ;aktor -enye%a% lainnya :

& Tindakan korektif yan! -erl' dilak'kan :

5 No LTKP :

6

Rencana Tindakan Korektif 

No 1

PI<

D'e Date

8erifika#i

3 " $ & +

Keteran!an 5 )ila .a#il =erifika#i %el', clo#e6 Keterangan

No

"",

1 3 " $ & + Ke.ilan!an .ari ker7a / lo## ti,e aki%at kecelakaan / #akit ata# kor%an : "dk

=a

Ke!ilangan Hari Kerja di!itung jika kor$an memerlukan peraatan dan tidak dapat $ekerja#

*

Hari

5 conto! : Jika kor$an tidak $ekerja 1 !ari8 maka Ke!ilangan Hari Kerja 9 1 !ari atau jika kor$an tidak dapat $ekerja selama 2 !ari maka Ke!ilangan Hari kerja 9 2 !ari dan #eter'#nya7

III   PEN>ELESAIAN 1 Pro#e# -enyele#aian dan yan! tela. dilak'kan ter.ada- kor%an / (ali kor%an :  Pengo$atan

)suransi

)spek !ukum

anti rugi / santunan

Proses penyelesaian kasus kecelakaan / sakit terse$ut t ela! diatasi dan dinyatakan tela! selesai dengan tuntas  ,ata*data terlampir 

3 Tea, Penyelidik Keterangan

Nama "eam Penyelidik

"",

a# &aksi $# Leader / &uper6isor Kor$an c# H&+ Koordinator / H&+ 3icer  d# Plant / Projek / &ite

Manager 

e#

Laporan ini di$uat pada Hari

:

"gl

:

Jam :

,i$uat ole!8

Mengeta!ui8

Safety Healt. ? En=iron,ental Officer/Koordinator

Site/Pro7ect/S'-er=i#or/Plant Mana!er  

5Nama  "andatangan7

5Nama  "andatangan7

No# .orm : 11#-*02 ; e6 : 1 ; "gl : 0