Form - Laporan Insiden Internal - New

 

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928 Email : [email protected]  [email protected]  SEMARANG

LAPORAN INSIDEN ke Tim KP di RS FORMULIR LAPORAN Rumah Sakit Islam Sultan Agung RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM J AM LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. DATA PASIEN Nama No MR Umur *

: ....................................................................................................................... : ......................................... Ruangan : .................................................... :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun  > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun  > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun  > 65 tahun

Jenis kelamin

:  Laki-laki

Penanggung biaya pasien :  Pribadi  ASKES Pemerintah  JAMKESMAS

 Perempuan

 Asuransi Swasta   Perusahaan*  JAMKESDA 

Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam ..................................... II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ........................................................................................ Jam ...................................... 

2. Insiden : ..........................................................................................................................................  3. Kronologis Insiden ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 4. Jenis Insiden* :  Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)   Kejadian Tidak Cedera / KTC (No Harm)   Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)   Kejadian Sentinel (Sentinel Sentinel (Sentinel Event)  Event) 

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*  Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya  Pasien  Keluarga / Pendamping pasien  Pengunjung   Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :  Pasien   Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)

Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :  Pasien rawat inap  Pasien rawat jalan  Pasien UGD   Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden

Lokasi ................................................................................................... (sebutkan) (Tempatkejadian pasien berada)

1

 

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928 Email : [email protected]  [email protected]  SEMARANG

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)  Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya  Anak dan Subspesialisasinya  Bedah dan Subspesialisasinya Subspesialisasinya  Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya  THT dan Subspesialisasinya  Mata dan Subspesialisasinya  Saraf dan Subspesialisasinya  Anastesi dan Subspesialisasinya  Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya  Jantung dan Subspesialisasinya  Paru dan Subspesialisasinya  Jiwa dan Subspesialisasinya   Lain-lain ........................................................................................................... (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ........................................................................................... (sebutkan) 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :  Kematian  Cedera Reversibel / Cedera Sedang

 Cedera Irreversibel / Cedera Berat  Cedera Ringan   Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 13. ...................................................................................................................................................... Tindakan dilakukan oleh* :   Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................  Dokter  Perawat   Petugas lainnya .....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*  Ya  Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level

DESKRIPSI 

CONTOH DESKRIPSI 

1 

Insignificant  

Tidak ada cedera 

2 

Minor 

3 

Moderate 

4 

Major 

5 

Cathastropic  

Cedera ringan o  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, Cedera sedang o  Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya o  Setiap kasus yang memperpanjang perawatan  Cedera luas / berat o  Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya 

2

 

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928 Email : [email protected]  [email protected]  SEMARANG

MATRIX GRADING RESIKO PENILAIAN DAMPAK KLINIS Frekuensi/ probabilitas Tidak signifikan 1

Minor 2

Moderate 3

Major 4

katastropic 5

Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln) 5

sedang 

sedang 

Tinggi

Sangat tinggi

Sangat tinggi 

Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4

sedang 

sedang 

Tinggi 

Sangat tinggi 

Sangat tinggi 

Mungkin terjadi (1-2 thn/x) 3

Rendah

sedang

Tinggi 

Sangat tinggi 

Sangat tinggi 

Jarang terjadi (2-5 thn/x) 2

Rendah 

Rendah 

sedang

Tinggi

Sangat tinggi 

Sangat jarang sekali (>5 thn/x) 1

Rendah 

Rendah 

sedang

Tinggi

Sangat tinggi 

Tindakan sesuai Tingkat dan

bands risiko

Level/ Bands

Tindakan

Ekstrim (sangat Tinggi) High ( tinggi)

Resiko ektrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur   Resiko tinggi, dilakukan RCA, paling lama 45 hari kera dengan detail & perlu

Moderate ( sedang)

tindakan serta membutuhkan perhatian Top Manajemen Manajemen    Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/ pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola resiko   resiko Resiko rendah di lakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin  rutin 

Low (rendah)

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :  BIRU  HIJAU  KUNING Tindak lanjut  * (Diisi oleh atasan pelapor) :  Investigasi sederhana 1 minggu  Investigasi Sederhana 2 minggu  RCA 45 hari NB. * = pilih satu jawaban  Pembuat Laporan : ...................................  (Nama terang) Paraf Tgl Lapor

 MERAH

Penerima Laporan/ Atasan langsung

: ................................... 

: ................................... 

(Nama terang)  Paraf  

: ................................... 

: ................................... 

Tgl terima 

: ................................... 

KPRS/ Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Hasil : Grading Risiko Kejadian :  BIRU  HIJAU Tindak lanjut  :  Investigasi sederhana 1 minggu  Investigasi Sederhana 2 minggu  RCA 45 hari

 KUNING

 MERAH

Nama terang : ....................................................... .............................................................................................................. .......................................................................... ................... Tanda tangan : ................................................................................................................................... Tanggal : ..................................................... ............................................................................................................. ............................................................................. .....................  Jam : ....................................... ............................................................................................... ............................................................................................ ....................................

3