Form Lap Dokter Pemeriksa

 

FORMULIR LAPORAN KEGIATAN DOKTER PEMERIKSAAN KESEHATAN TENAGA KERJA

Kop. Perusahaan / Instansi -------' -----. No. Lamp. Perihal.

: : 1 (satu atu) ber berk kas Laporan Kegiatan Dokter : Pemeriksa Kesehatan %enaga Kerja

Kepada Yth : 1. Kepala "inas %enaga Ker&a Kab/Kota-. . "irektur Pengawasan Pengawasan Norma Norma Keselamatan dan Kesehatan Ker&a' "it&en inwasnaker "PN0K%0N! I #l atot !ubroto Ka2 31 #aksel   di4 Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama

: dr. ................

 No. egister !KP "okter Pemeriksa : ......................  Nama Perusahaan/P#K$

: ......................

"engan ini terlampir disampaikan laporan kegiatan "okter Pemeriksa Kesehatan %enaga Ker&a' sesuai dengan Permenaker No./*en/1+,.

"emikian disampaikan' terima kasih.

*engetahui' Pimpinan Perusahaan/Instansi

= ……………….=

Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja

= ……………….=

 

Lampiran 1: "ata 5asil Pemeriksaan Kesehatan 0 0wal wal IDENTITAS DOKTER PEMERIKSA Nama

: .............. ..............

No. Register SKP

: ........... .............. ...

Tempat Kerja

: ........... .............. ... (Perusahaan/PJK3 *)

IDENTITAS PERUSAHAAN YANG DIPERIKSA KESEHATAN KARYAWANNYA :   Nama Perusahaan : ..............  Alamat Perusahaan Jenis Perusahaan

No.

Tanggal Peme -rikaan

Nama Per!a"aan

: ........... .............. ... : ..............

Hail Pemerikaan Kee"a&an

#!mla" Tenaga Ker$a Yg Di%erika

Se"a&

Saki&

TK Se&ela" Pemerikaan A'al Di&erima Ke Ker$a Tan%a Dg S(ara& S(ara&

Di&olak Ke Ker$a Semen - &ara Te&a%

. !. ..... "st #!mla"

* #oret $ang ti"a% perlu .

............, .......................

"oter Pemeriksa Kesehatan %enaga %enaga Ker&a Ker &a

(

ttd Nama

)



 

Lampiran  : "ata 5asil Pemeriksaan Kesehatan erkala / Khusus 6)

IDENTITAS DOKTER PEMERIKSA Nama

: .............. ..............

No. Register SKP Tempat Kerja

: ........... .............. ... : ........... .............. ... (Perusahaan/PJK3 *)

IDENTITAS PERUSAHAAN YANG DIPERIKSA KESEHATAN KARYAWANNYA :   Nama Perusahaan : ..............  Alamat Perusahaan Jenis Perusahaan

No.

Tanggal Pemerikaan

Nama Per!a"aan  Yg Di%erika

: ........... .............. ... : ..............

#!mla" Tenaga Ker$a Yg Di%erika

#!mla" Hail Pemerikaan Kee"a&an Ke&. Se"a&

Pen(. Um!m

Saki& Di)!ga PAK 

. !. ..... "st

PAK  Perin#ian hasil pemeri%saan "i &iran 3

#!mla"

............., ....................... .......................

"oter Pemeriksa Kesehatan %enaga %enaga Ker&a Ker &a

(

ttd Nama

)

*)Pilih salah satu

$

 

Lampiran $ : Perin7ian 5asil Pemeriksaan Kesehatan erkala/Khusus 6) IDENTITAS DOKTER PEMERIKSA Nama

: .............. ..............

No. Register SKP

: ........... .............. ...

Tempat Kerja

: ........... .............. ... (Perusahaan/PJK3 *)

IDENTITAS PERUSAHAAN YANG DIPERIKSA KESEHATAN KARYAWANNYA :   Nama Perusahaan : ..............  Alamat Perusahaan

: ........... .............. ...

Jenis Perusahaan

No.

Um!r

Tanggal Pemerikaan

: .............. #a*a&an+ Peker$aan+ Tem%a& Ker$a

Maa Ker$a

Diagnoa ,ID /0

Tin)ak  1an$!&

Ke&erangan ("iisi "engan : Pen$. 'mum i"uga PAK/PAK)

. !. 3. ..... "st

  .............2 ....................... ............... ........ oter Pemeri%sa Kesehatan Tenaga Kerja

(

tt" Nama

)

*)Pilih salah satu

8