FORM KRITIK DAN SARAN.docx

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS DTP RAJAPOLAH

Jl. Raya Rajapolah No.1 Telp (0265) 420003 Kode Pos 46155

FORM KRITIK DAN SARAN Tanggal

: ……………………………………………………………………………………………………………

Nama

: ……………………………………………………………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………………………………………………………………

Kritik/Saran

: ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………….. …..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………… …… …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………… …… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan Puskesmas? *) Ο Buruk 

Ο Cukup

Ο Baik 

*) Beri tanda silang (X) di lingkaran untuk pilihan anda

Ο Sangat Baik