Form Kritik Dan Saran

 

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS DTP RAJAPOLAH

Jl. Raya Rajapolah No.1 Telp (0265) 420003 Kode Pos 46155

FORM KRITIK DAN SARAN Tanggal

: …… ……………………………………………………………………………………………………………

Nama

: ……………………………………………………………………………………………………………

Alamat

: …… … …………………………………………………………………………………………………………

Kri riti tik k/Sa Sarran

: ……… ……………… ……………… …………………… …………… ………… ………………… ………………… …………………… ……………… ………… ………… ………… ………… ……… ………… ………………… ………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan Puskesmas? *) Ο Buruk

Ο Cukup

Ο Baik

Ο Sangat Baik

*) Beri tanda silang (X) di lingkaran untuk pilihan anda Dimohon untuk menuliskan identitas, kami menjamin kerahasiaan identitas penulis