Form Kredensial Dokter Igd Dr Andri

FORM KREDENSIAL DOKTER UMUM Perihal

:

Proses Kredensial Proses Rekredensial Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran

: 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth, Direktur Utama Rumah Sakit Di tempat. Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai staf medis Rumah Sakit Umum Aulia Blitar. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Blitar, 6 Januari 2016 Blitar, 5 Januari 2016 Hormat Kami, Pemohon

dr. Andri Setiyawan NIK 0101060001

Berkas yang diperlukan : Foto copy STR Foto copy Ijazah Curiculume Vitae Foto copy Surat Ijin praktek Foto copy KTP Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr) Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi FORMAT RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit Umum Aulia diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada : Nama

: dr. Andri Setiyawan

Kualifikasi

: Dokter Umum

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan

penunjang,

penatalaksanaan

dan

terapi

konsultasi

medis

dalam

penatalaksanaan

penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO

PROSEDUR TINDAKAN

1.

Thypoid Fever

2

Gastritis

3

Essential hypertension

4

Secondary hypertension

5

Infeksi Saluran nafas atas

6

Gastro enteritis

7

Asma Ringan

8

Infeksi Saluran kencing ringan

9

Pharingitis

10

Rhinitis

11

Thonsilitis

12

Food Alergi

13

Acut Bronchitis

14

Malaria

15

Dysentri bacilli

16

Cholera

17

Pertussis

18

Influenza

19

Morbilli

DIMINTA

DISETUJUI

DITOLAK

M

TA

DS

TK

KET

20

Mumps

NO

PROSEDUR TINDAKAN

1.

Tindakan Resusitasi Jantung Paru

2.

Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)

3.

Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung

4.

Penanganan pasien dengan syok

5.

Menjahit luka ringan sampai sedang

6.

Pemasangan tampon hidung bagian anterior

7.

Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina

8.

Penanganan awal luka bakar

9.

Penanganan kejang

10.

Penanganan keracunan dan digigitan binatang

11.

Penanganan awal trauma kepala

12.

Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup.

KETERANGAN : M

: Mandiri

DS

: Dibawah Supervisi

TA

: Tak Ada Alat

TK

: Tak Ada Kompetensi

DIMINTA

DISETUJUI

DITOLAK

M

TA

DS

TK

KET

Blitar, 10 Januari 2016 Nomor

:

Kepada :

Lampiran : 1 Lembar Perihal

: Permohonan Proses Kredensial Staf Medis

Yth. Ketua Komite Medis/ Ketua Sub Komite Kredensial Staf Medis RSU Aulia Blitar

Dengan Hormat, Menindak lanjuti permohonan kewenangan klinis yang telah diajukan staff medis RSU Aulia Blitar maka dengan ini kami mohon agar segera dilakukan proses Kredensial staff Medis di RSU Aulia Blitar,dengan merekomendasikan atas nama: Nama

: dr. Andri Setiyawan

Kualifikasi

: Dokter Umum

Hormat Kami, Direktur RSU Aulia Blitar

dr. Maria Yohana NIK 0101060002

KOMITE MEDIK RSU AULIA BLITAR

Nomor

:

Blitar, 13 Januari 2016

Lampiran : 1( satu) berkas

Kepada Yth.

Perihal

Direktur RSU Aulia Blitar

: Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Dengan Rincian Kewenangan Klinis

di Tempat

Dengan Hormat, Menindak

lanjuti

rekomendasi

direktur

utama

rumah

sakit

No………………………………….tanggal 10 Januari 2016 tentang Kredensial bagi staf Medis di Rumah Sakit Umum Aulia Blitar, setelah melalui proses kredensial

maka dengan ini Komite Medis

merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas; Nama

: dr. Andri Setiyawan

Kualifikasi

: Dokter Umum

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini Demikian dan terima kasih atas perhatiannya. Hormat Kami, Ketua Komite Medis RSU Aulia Blitar

dr. Fajar Hadi W,Sp.PD NIK 0201140003. NIP.

\

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit Umum Aulia diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada : Nama

: dr. Andri Setiyawan

Kualifikasi

: Dokter Umum

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan

penunjang,

penatalaksanaan

dan

terapi

konsultasi

medis

dalam

penatalaksanaan

penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO

PROSEDUR TINDAKAN

1.

Thypoid Fever

2

Gastritis

3

Essential hypertension

4

Secondary hypertension

5

Infeksi Saluran nafas atas

6

Gastro enteritis

7

Asma Ringan

8

Infeksi Saluran kencing ringan

9

Pharingitis

10

Rhinitis

11

Thonsilitis

12

Food Alergi

13

Acut Bronchitis

14

Malaria

15

Dysentri bacilli

16

Cholera

17

Pertussis

DIMINTA

DISETUJUI

DITOLAK

M

TA

DS

TK

KET

18

Influenza

19

Morbilli

20

Mumps

NO

PROSEDUR TINDAKAN

1.

Tindakan Resusitasi Jantung Paru

2.

Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)

3.

Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung

4.

Penanganan pasien dengan syok

5.

Menjahit luka ringan sampai sedang

6.

Pemasangan tampon hidung bagian anterior

7.

Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina

8.

Penanganan awal luka bakar

9.

Penanganan kejang

10.

Penanganan keracunan dan digigitan binatang

11.

Penanganan awal trauma kepala

12.

Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup.

DIMINTA

DISETUJUI

DITOLAK

M

TA

DS

TK

KET

KETERANGAN : M

: Mandiri

DS

: Dibawah Supervisi

TA

: Tak Ada Alat

TK

: Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Blitar,13 Januari 2016 Ketua Komite Medis/ Sub Komite Kredensial RSU Aulia Blitar

dr. Fajar Hadi W,Sp.PD NIK.020114003

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AULIA NOMOR…………………

TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AULIA BLITAR NOMOR : TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS RUMAH SAKIT UMUM AULIA BLITAR Menimbang

: Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat

: Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.

Menetapkan PERTAMA

MEMUTUSKAN : : Nama : dr. Andri Setyawan Kualifikasi : Dokter Umum mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan Rumah Sakit Umum Aulia Blitar.

KEDUA

: Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSU Aulia Blitar sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA

: Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT

: Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan.

KELIMA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di : Blitar Pada tanggal : 13 Januari 2016 Direktur RSU Aulia Blitar

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. Maria Yohana NIK 0101060002 Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter

bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama

: dr. Andri Setiyawan

Kualifikasi

: Dokter IGD

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut: NO

PROSEDUR TINDAKAN

DISETUJUI MANDIRI

1

Thypoid Fever

√

2

Gastritis

√

3

Essential hypertension

√

4

Secondary hypertension

√

5

Infeksi Saluran nafas atas

√

6

Gastro enteritis

√

7

Asma Ringan

√

8

Infeksi Saluran kencing ringan

√

9

Pharingitis

√

10

Rhinitis

√

11

Thonsilitis

√

12

Food Alergi

√

13

Acut Bronchitis

√

14

Malaria

√

15

Dysentri bacilli

√

16

Cholera

√

17

Pertussis

√

18

Influenza

√

19

Morbilli

√

20

Mumps

√

DIBAWAH SUPERVISI

Keterangan

DIMINTA

DISETUJUI

DITOLAK

M

TA

NO

PROSEDUR TINDAKAN

1.

Tindakan Resusitasi Jantung Paru

√

2.

Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)

√

3.

Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung

√

4.

Penanganan pasien dengan syok

√

5.

Menjahit luka ringan sampai sedang

√

6.

Pemasangan tampon hidung bagian anterior

7.

Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina

√

8.

Penanganan awal luka bakar

√

9.

Penanganan kejang

√

10.

Penanganan keracunan dan digigitan binatang

√

11.

Penanganan awal trauma kepala

√

12.

Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup.

√

DS

TK

KET

√

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di : Blitar Pada tanggal : 13 Januari 2016 Direktur RSU Aulia Blitar

dr. Maria Yohana NIK 0101060002