Form Kontrak Berlangganan Indihome

KONTRAK BERLANGGANAN INDIHOME I. DETAIL LAYANAN Jenis Permohonan* : Kontrak Baru

Paket Layanan IndiHome* : IndiHome 1 Mbps IndiHome 5 Mbps

Upgrade Layanan

Paket Tambahan : IndiHome Telkomsel Mania

IndiHome 50 Mbps**

IndiHome 2 Mbps

IndiHome 10 Mbps**

IndiHome 100 Mbps**

IndiHome Global Call

IndiHome 3 Mbps

IndiHome 20 Mbps**

Lainnya : ……………………..

@wifi.id Melody Online (MelOn)

Jenis ONT & STB* : STB Standard

STB HD

Anti Virus ……………………………………… IndiHome View

STB HD Hybrid

Lainnya : …………………………..

** 100% Fiber

Nomor Layanan (khusus bagi Pelanggan yang Upgrade Layanan) : 1 Nomor Telepon Rumah*

:

2 Nomor Internet / IndiHome

:

Usulan Waktu Instalasi (sebagai referensi) : 1 Hari / Tanggal : ……………………………………………… 2 Hari / Tanggal : ……………………………………………… 3 Hari / Tanggal : ………………………………………………

Waktu : …………………. Waktu : …………………. Waktu : ………………….

*Wajib diisi (Mandatory)

II. DETAIL PELANGGAN Yang bertanda tangan di bawah ini

:

1 Nama*

:

2 Identitas Diri*

:

3 Alamat*

:

KTP

SIM

Pasport

No.

Kode Pos* Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama* : 4 Nama Pelanggan*

:

5 Identitas Diri*

:

6 Alamat Pemasangan*

:

Pribadi

KTP

Pemberi Kuasa

SIM

Pasport

Perusahaan

No.

Kode Pos* 7 Nomor NPWP

:

Nama Ibu Kandung***

:

Email*

:

Nomor Kontak*

:

Rmh

/

HP*

8 Status Pemasangan di alamat tsb.*

:

Pemilik

Penyewa

Lain-lain

9 Komunikasi yang disukai

:

E-mail

Mail (Surat)

Telepon Rumah

Handphone

*Wajib diisi (Mandatory) ***Wajib diisi bila berlangganan IndiHome Telkomsel Mania III. JENIS PEMBAYARAN NON KARTU KREDIT 1 Jenis Pembayaran

:

2 Bank

:

3 No. Rekening

:

4 Atas Nama

:

Tunai

Transfer

Visa

Master

IV. JENIS PEMBAYARAN VIA KARTU KREDIT 1 Jenis Kartu Kredit

:

2 Nama Pemegang Kartu

:

3 Nomor Kartu

:

4 Masa Berlaku

:

5 Bank Penerbit

:

Bulan

Tahun

Auto Debet

Pernyataan dan Jaminan Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan : 1. Adalah pemegang Kartu Kredit yang sah dan berwenang 2. Seluruh data yang kami berikan adalah benar dan lengkap 3. Setuju untuk dilakukan pendebitan rekening Kartu Kredit kami untuk keperluan pembayaran biaya pasang baru, biaya berlangganan, dan/atau biaya tambahan lain yang mungkin timbul selama berlangganan layanan IndiHome. V. ALAMAT TAGIHAN Alamat Penagihan*

:

Kode Pos* *Wajib diisi (Mandatory) VI. INFORMASI TAMBAHAN (WAJIB DIBACA & DIBERI TANDA [√])

1 Bersedia menerima informasi dari TELKOM Group atau Authorized Partner melalui berbagai media termasuk telepon, sms, email dan internet ads 2 Bersedia mencantumkan nomor IndiHome di Buku Pentunjuk Telepon Telkom dan Layanan "Directory Service" Telkom 108

3

Menyetujui bahwa dengan diberlakukannya dokumen kontrak berlangganan IndiHome ini, maka kontrak berlangganan lama untuk produk Telepon dan atau Internet dan atau Usee TV dianggap tidak berlaku lagi (Khusus bagi Pelanggan Upgrade Layanan)

Bila Data Pelanggan pada kontrak berlangganan produk Telepon dan atau Internet dan atau Usee TV berbeda dengan Kontrak Berlangganan layanan 4 IndiHome ini maka pelanggan yang menanda tangani kontrak berlangganan IndiHome bersedia bertanggung jawab atas segala resiko atas perubahan data Pelanggan tersebut (Khusus bagi Pelanggan Upgrade Layanan) Pelanggan akan dikenakan biaya sewa bulanan ONT, STB dan Platform IPTV sesuai dengan jenis STB yang digunakan. Setiap penambahan STB ke 2 (dua) 5 dan seterusnya, juga akan dikenakan biaya sewa bulanan sesuai jenis STB serta biaya instalasi/setting (sesuai kondisi instalasi yang berlaku) yang ditagihkan pada bulan berikutnya setelah pemasangan STB tersebut 6 Bila pelanggan berhenti berlangganan, Telkom akan mengambil perangkat CPE milik TELKOM yang terinstal di alamat Pelanggan untuk layanan IndiHome 7 Besaran tagihan IndiHome, paket tambahan dan sewa ONT - STB dapat berubah sewaktu-waktu

Saya Setuju untuk terikat dengan ketentuan Kontrak Berlangganan IndiHome yang terdiri dari 2 (dua) halaman, dan saya juga menyatakan bahwa seluruh informasi yang ditulis adalah benar adanya. ……………………………, ……………………………………..

Materai Rp. 6.000,-

Nama dan tanda tangan Petugas TELKOM

Nama dan tanda tangan Pelanggan atau kuasa dari pelanggan

KETERANGAN : 1 Jika penandatanganan Kontrak berbeda dengan nama Pelanggan yang tertulis (Penanggung Jawab) agar dilampirkan Surat Pernyataan dari pihak yang menjadi penanggung jawab berlangganan layanan IndiHome dimaksud 2 Kontrak berlangganan ini dibuat rangkap 2 (dua), lembar Asli diserah kepada TELKOM dan lembar copy untuk Pelanggan. Catatan Petugas : 1 Nomor Pelanggan

:

…………………………………………………………………..

2 Nomor Permintaan

:

…………………………………………………………………..

3 Nomor Telepon

:

…………………………………………………………………..

4 Nomor Internet

:

…………………………………………………………………..

5 Keterangan Lainnya

:

…………………………………………………………………..