Form Konsultasi

RUMAH SAKIT SERANG

KURNIA

Jl. Raya Cilegon Km.8 Kramatwatu Serang - anten Tel!. " #$%& ' $($)&8 *a+. " #$%& ' (,#$(

 Nama pasien  No. RM pasien Tanggal lahir/Umur Dokter yang merawat

: : :

L/P

:

(tempel barcode barcode bila ada)

SURAT PERMINT PERMI NTAAN AAN KONSUL/RAWA KONSUL/RAWAT T SEMUA WAJIB DIISI DAN DAPAT TERBACA DENGAN JELAS Kepada RS / dokter spesialis : Dokter pengirim :

Diagnosis sementara :

Tanggal dan jam dikirim :

Tanggal dan jam jawaban konsul : Jawaban ons!"en :

I#tisar singat :

Tera$i %ang te"a# &iberian :

Jenis rawat %ang &iminta : € rawat ina$ bersama € ons!"tasi ' saran ( ) $engobatan se"an*!tn%a €$engobatan €

Dokter pegirim

Konsulen ,

(………………………………....)

(………………………………....)