Form Konseling Klien KB

 

Form Konseling Klien KB dengan Kemungkinan Komplikasi  Nama Klien

:

No Register

:

Tanggal kunjungan : Jenis kontrasepsi : Alamat : Status kunjungan : No Metode Hormonal (pil kombinasi, pil progestin, suntikan dan implant) Ya 1. Pola haid terganggu 2. Perdarahan/bercak antara haid setelah senggama (contact bleeding ) 3. Ikterus pada kulit atau mata 4. Nyeri kepala hebat atau gangguan visual 5. Nyeri hebat pada betis, betis, paha atau dada, atau tungkai bengkak (edema) 6. Tekanan darah di atas 160 mm Hg (sistolik) atau 90 mm Hg (diastolik) 7. Massa atau benjolan pada payudara

1. 2. 3. 4. 5. 6.

1. 2. 3.

(B/L) Tidak

Metode non hormonal (AKDR) Haid banyak (lebih dari 1-2 pembalut tiap 4 jam) dan > 8 hari

Infeksi Menular Seksual (kencing nanah, condiloma akuminata, keputihan abnormal) Tanda-tanda infeksi panggul (nyeri supra pubik, demam) Dismenorea berat yang membutuhkan analgetika dan/atau istirahat baring Perdarahan/bercak antara haid setelah senggama (contact bleeding ) Gejala penyakit jantung valvular atau kongenital

Jenis konseling yangmetode diberikan petugas yang digunakan Penjelasan side Penjelasan  side effect kontrasepsi

Personal hygiene Ganti metode KB

Petugas Klinik KB

…………………………. 

Klien KB

………………………….