Form Klinik Sanitasi

PEMERINTAH PEMERINTAH DAERAH KABUPA KABUPATEN/KOT TEN/KOTA : ................... ......... .................... ............ PUSKESMAS KECAMAT KECAMATA

: ..................... .......... ..................... .................... ............... ..... : ................... ......... ..................... ..................... ............

============================================================== KARTU KESEHATAN LINGKUNGAN No. Indeks : NAMA PASIEN/KLIEN :............................................................. NAMA KK : ....... UMUR

: ..................... .......... ................ .....

(HR/BLN/TH)

ENIS KELAMIN

: LAKI!LAKI/PEREMPUAN

AGAMA

:

PEKERAAN

: ..................... .......... ..................... .................... .................... .................... ............... .....

ALAMAT ALAMAT

: ..................... ........... .................... .................... .................... .................... ................ ...... DUSUN :..................... :.......... ..................... .................... ................. ....... RT/R" RT/R" : ...... DESA ............................. ............................................ .............................. ............................. ..............

GOLONGAN TANGGAL

: UMUM/ASKES/LAIN!LAIN: .................... ......... ..................... .................... ............ .. KONSELING/MASALAH

=============================

 

.......................................

 

................................... ................................. ............................... SARAN

KETERANGAN ANI KUNUNGAN RUMAH/LOKASI TGL : "AKTU :

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : .............................. PUSKESMAS KECAMATA

: .............................................. : .........................................

============================================================================= LEMBAR SARAN/REKOMENDASI NAMA #ALAMAT

MASALAH

TERAPI/SARAN

PASIEN/KLIEN

TANGGAL : PETUGAS KLINIK SANITASI

(..........................................

=============

KETERANGAN

.............)

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : .............................. PUSKESMAS KECAMATA

: .............................................. : .........................................

===================================================================================== REGISTERASI HARIAN UPA$A KLINIK SANITASI NO

TANGGAL NAMA

SE%

USIA

ALAMAT

P/K

MASALAH

TANGAL TERAPI/SAR KUNUNGAN AN RUMAH

=====

HASIL TINDAK LANUT

KETERAN GAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : .............................. PUSKESMAS KECAMATA

: .............................................. : .........................................

========================================================================================= LAPORAN BULANAN UPAYA KLINIK SANITASI

BULAN

: ..................................

TAHUN

: ....................................

NO

NAMA DESA

TOTAL

UMLAH PASIEN

KUNUNGAN KUNUNGAN KLINIK SANITASI

UMLAH TOTAL

KUNUNGAN

MELAKSANAKAN

KUNUNGAN

DESA

SARAN

KLINIK SANITASI

=

UMLAH KLIEN KUNUNGAN MELAKSANAKAN DESA

SARAN

KETERANGAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : .............................. PUSKESMAS KECAMATA

: .............................................. : .........................................

================================================================================ LAPORAN PEMBANGUNAN DAN PERBAIKAN SARANA SANITASI DAN LINGKUNGAN UPA$A KLINIK SA NO

NAMA KK

P/K

ENIS PEN$AKIT/

BANTUAN

LINGKUNGAN $G

STIMULAN

DIBANGUN/PERBAIKI

KETERANGAN P :PASIEN K : KLIEN

&OL. MATERIAL HARGA

===========  

NITASI S"ADA$A MAS$ARAKAT ENIS/&OL.

HARGA

BIA$A

UMLAH PEMAN'AAT

KETERANGAN