Form Klaim Askrida

Up, Bagian Klaim TMS HEALTHCARE (Pengelola klaim Asuransi Syifa' Askrida) Keterangan Pasien Nama Perusahaan

: ……………………………………………..

Nama Pasien

: ……………………………………………..

Nama Karyawan

: ……………………………………………..

Jenis Kelamin

: ……………………………………………..

Nomor Kartu Pasien

: ……………………………………………..

Tanggal Lahir

: ……………………………………………..

Dengan ini saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit/ Klinik/ Dokter yang mengobati/ merawat saya dan/ atau keluarga saya untuk memberikan keterangan lengkap mengenai keadaan/ penyakit saya dan/ atau keluarga saya termasuk data medis kepada TMS HEALTHCARE, sebagai pengelola Klaim Asuransi Syifa' Askrida sebagai dasar pengajuan klaim. Jakarta,…………………….20…

(……………………………………….) KETERANGAN MEDIS Wajib diisi oleh Dokter yang merawat/mengobati Tanggal Pelayan Kesehatan

: ………./………./…………..…… (dd/mm/yyyy)

Nama Rumah Sakit / Klinik

: ……………………………………………..

Jenis Pelayanan Kesehatan

:

Anamnesa / Anamnesis Apakah Diagnosa Penyakit tersebut berhububungan dengan

□ Rawat Jalan

□ Rawat Inap

□ Dokter Spesialis, Sebutkan ……………………………

□ Dokter Umum

□ Persalinan

□ Kacamata

□ Dokter Gigi

: :

Diagnosa

:

Terapi

:

Tindakan & Saran

:

Kelainan bawaan

: □ Tidak

□ Ya

Kesuburan atau ketidaksuburan

: □ Tidak

□ Ya

Kehamilan

: □ Tidak

□ Ya

Berkas yang harus dilengkapi : • Form Klaim harus diisi lengkap • Mencantumkan Anamnesa, Diagnosa, Rincian Obat dan Copy Resep, Rincian Lab, Rincian Biaya & Dokumen lainnya (Nama & Tandatangan Dokter & Stempel RS/Klinik)

KAMI MENJAGA SEPENUH HATI KANTOR UNIT SYARIAH Pusat Niaga Cempaka Mas M. 1/36, J1. Letjen Soeprapto, Jakarta 10640