Form Kessan Wta 2019 Print

KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS, Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKNKIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini. Terima Kasih atas partisipasi anda Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda 1. No. Kartu JKN 2. Jenis Kelamin 3. No HP 4. Nama Puskesmas/Dokter Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama 5. Tanggal Berkunjung

: : : : :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan

NO

PERTANYAAN

YA

TIDAK

1

Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama?

20

0

2

Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

10

0

3

Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

5

0

4

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda merasa nyaman?

10

0

5

Apakah waktu anda menunggu u ntuk pelayanan kesehatan kesehatan kurang dari 30 menit?

5

0

6

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda, menjelaskan kondisi kesehatan kesehatan anda)?

20

0

7

Apakah Fasilitas Kesehatan Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, pelayanan, ruang tunggu, petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum? Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

0

10

8

Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?

0

20

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelaya nan