Form Kebersihan Sarana Dan Prasarana

FORM EVALUASI EVALUASI KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA KLINIK RUANG NO

: KEBERSIHAN

KRITERIA

1

LANTAI

Bebas dari debu Tidak i!i"# $dak ada %e"a"%a" air berbau &aru' da" se%ar

(

KA)A# PINTU# *ENDELA

Bebas da dari debu da" k+,+ra" Be"i"% da" $dak kusa'

-

MEBEL DAN PERLENGKAPAN

Bebas dari debu da" sara"% aba aba $dak kusa'

.

TIANG DAN LANGIT LANGIT

Bebas dari /a'ur da" "+da Bebas dari debu da" sara"% aba aba Tidak Kusa'

0

) DAN KAMAR MANDI

La",ai bebas dari k+,+ra" da" $dak i!i" Bak 'a"di bersi& Air daa' bak 'a"di /er"i& da" bersi& ) duduk bersi& Di"di"% ka'ar 'a"di bersi& Tidak bau Berbau &aru'

2

SALURAN AIR HU*AN

Bebas dari sa'3a& Bebas dari ,a"a'a" iar Tidak ada e"da3a" ,a"a& 4 3asir

5

HALAMAN DAN TAMAN

Tera6a, Bebas dari sa'3a& Bebas dari ru'3u, di &aa'a" Ta"a'a" ,er,a,a ra3i da" i"da&

KETERANGAN