Form Keberatan Asrama 2013-1-1

 

Bandung, …………………………………..2013 

Kepada Yth. Ketua Dewan Pengurus Yayasan Pendidikan Pendidikan Telkom Jl. Cisanggarung No. 2, Bandung

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

………………………………………………………………………………………………………………………….. 

Pekerjaan

:

………………………………………………………………………………………………………………………….. 

Alamat rumah :

………………………………………………………………………………………………………………………….. 

Orang tua dari Mahasiswa : Nama

:

………………………………………………………………………………………………………………………….. 

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

No. Test

;

………………………………………………………………………………………………………………………….. 

Jurusan

:

………………………………………………………………………………………………………………………….. 

Email/No. Tlp/HP :

/ Perempuan

*) lingkari salah satu

………………………………………………………………………………………………………………………….. 

Dengan ini menyampaikan permohonan tidak tinggal di asrama, dengan alasan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….  …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 

dansehubungansayasudahmelakukanpembayaranasrama, dansehubungansayasudah melakukanpembayaranasrama, mohonuntukdapatdikembalikan mohonuntukdapatdikembalikankepada kepada kami ke: No Rekening

: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 

Bank

: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 

AtasNama

: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 

Demikian surat keberatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Mahasiswa

…………………………………………………… 

Orang Tua

……………………………………………………