Form Kajian Awal Klinis

KAJIAN AWAL KLINIS PUSKESMAS ………… NO. RM

:

NAMA LENGKAP

:

TANGGAL LAHIR

:

ALAMAT

:

TANGGAL PEMERIKSAAN

:

BERI TANDA : V : YA YA , X : TIDAK Y/T RIWAYAT PENYAKIT 01. Riwayat penyakit pribadi

DM Stroke Hipertensi Jantung Kolesterol tinggi Ginjal Asam Urat tinggi Hati Katarak Lain2 ( sebutkan ) :

02. Riwayat Penyakit Keluarga

DM Stroke Hipertensi Jantung Gangguan Kejiwaan Lain2 ( sebutkan ) :

03. Riwayat Alergi Obat

( sebutkan ) :

PEMERIKSAAN FISIK

Perawat yang memeriksa ,

( ………………………………….)

Kesadaran TD Nadi R GCS

KAJIAN BIOPSIKOSOSIAL

NO. RM

:

NAMA LENGKAP

:

TANGGAL LAHIR

:

ALAMAT

:

TANGGAL PEMERIKSAAN

:

No

Lain2 ( sebutkan )

01 02 03 04

Pekerjaan Pendidikan Status Tempat Tinggal

PNS Tdk sekolah Janda/Duda Bersm ortu

Petani SD Menikah Sewa/kontrak

Wiraswasta SMP Sekolah Dinas

05 06 07

Suku/Adat Bahasa sehari2 Agama

Jawa Sunda Islam

Batak Jawa Hindu

08

Hambatan belajar Kebiasaan Ibadah Kebutuhan rohaniawan Keyakinan ntk sembuh Thdp tindk medis Kebiasaan berobat Psikologis / emosi Lain2 (sebutkan)

Gangguan kognitif Selalu

Sunda Indonesia Kristen/ Katolik Cacat Tubuh

Pe ↓indera

Kadang2

Jarang

Ya

Tidak

Yg diminta :

Yakin

Kurang Yakin

Tidak yakin

Takut

Tdk takut

Pelkes

Beli obat warung Mudah marah

09 10 11 12 13 14 15

Rendah diri

Perawat yang mengkaji ,

( …………………………………)

Nelayan SMA Sebutkan : Milik sendiri Sebutkan : Sebutkan : Budha Hilang memori Tidak pernah

Dukun Takut

Cemas

KAJIAN HAMBATAN BAHASA , BUDAYA , KEBIASAAN

NO. RM

:

NAMA LENGKAP

:

TANGGAL LAHIR

:

ALAMAT

:

TANGGAL PEMERIKSAAN

:

ISI KOLOM DENGAN LENGKAP 01. HAMBATAN BAHASA

02. HAMBATAN BUDAYA

03. HAMBATAN KEBIASAAN

04. LAIN – LAIN ( TUNA RUNGU , TUNA WICARA , TUNA NETRA , DISABILITAS , LANSIA dll )

RTL : TL : HTL :

Petugas yang mengkaji ,

(……………………………… )