Form K3

PERHATIAN : FILE DALAM STATUS "READ  ARAHKAN CURSOR CURSOR & KLIK P

NOMER FORM K3L - 01 ! K3L - 02 ! K3L - 02b ! K3L - 03 K3L - 04 K3L - 05 K3L - 0" ! K3L - 0# !

NLY", ANDA HARUS MEMBUAT COPY DENGAN CARA "SAVE AS" PADA KOMPUTER ANDA DA NAMA FORM YANG DIKEHENDAKI

FORM PROSEDUR K3L TOTAL / P - 22 NAMA FORM $DENT$F$KAS$ MASALA% K3L TAEL PEMENU%AN KETENTUAN %UKUM - UMUM TAEL PEMENU%AN KETENTUAN %UKUM - LOKAL DAFTAR PESERTA $NDUKS$ K3L SURAT PERN&ATAAN '()*+, $$N EKERA K3L LAPORAN $NSPEKS$ K3L LAPORAN KET$DAKSESUA$AN K3L

.-EN.F.A0. $A0A!AH 1! 2esela#atan 3 ese4atan er5a dan !in"kun"an) Nama Proyek : ___________________________________________  ask of +ork / !ocation of +ork

No

-

(Pekeraan (Pekeraan " 4okasi " Produk " *asa6)

R/N R/A E

Pemotongan Kayu

E

Hazard Analisys

(Analisa a!aya " As#ek)

Tangan Terpotong

Hazard Effect X Frequency = Risk

Action to be taken to reduce Risk

( HE X F = R )

( Tindakan untuk mengurangi resiko )

Hazard effect

!e"al require#ent

( E$ek E$ek a!aya a!aya " %am#ak) %am#ak)

(Peratura (Peraturann " Perun Perundang dangan) an)

Action to be taken

Risk Category

Perpres

T9

HE

F





Residual Risk

(tindakan yang dilakukan) Resiko enadi & Hirarki : Eliminasi (i) s"d AP% (') atau R & Re$erensi : #rosedur"standar"#rogr R #rosedur"standar"#rogram"dll am"dll HE F



%$Referensi

R

R

Actio Action n by

Eval Evalua uatio tion n *)

(Tanggung *a+a, ole!)

(E'aluasi setela! #ek selesai)

R&

. / 0 1 2 3

R"N = Rutin " Normal TR"A = Tidak Tidak Rutin " A,normal A,norma l E = Emergen8y Tingkat Resiko Resiko  Frek+ensi6 T = Tukan

√

√ 

#sebutkan den(an sin(kat)

hal :

!A96RAN >(!ANAN 1! 2@ $ANH6(R0 2= A@& K A@C K A@1)

J

J

J

@ EE!AAAN 3 E0EHAAN ERBA @&@ B($!AH EE!AAAN ERBA 3 6R>AN

*@4AH D9RAN DECE4ADAAN DER*A R.N7AN Bl4 Near8 #iss

*an

J

Bl4 ecelaka8 an er5a

M J

= J

otal

P/D

>ERA

Tindakan edis

Ra+at edis" (AN7AN !.$>AH & 4im,a! / #adat al : s#idol ,aterai tinta #rinter  $oto 8o#y ,usa styro$oam ka+at las senai #i#a dll6 & 4im,a! / 8air al : 9li ,ekas Air A88u 4im,a! ;e#ti8tank ;olar"ensin ,ekas dll6

-E9 / 9R6E LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL  Na#a 9enan""un" Ba?ab 27A) LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL L  N6

AN77A! AN77A! 0.$9AN >(AN7

BEN.0 !.$>AH

B($!AH

0A(AN

 AN7 $ENERAHAN NA$A

9ARAF

9EN7($9(! / 9ENER.$A 9ER(0AHAAN

9ARAF

-AFAR >AHAN  >ER>AHAA 3 >ERA(N 2 >1 ) -E9 / 9R6E   ________________________________  No@

Na#a >a4an

-i"unakan (ntuk 9eker5aan

Na#a o#@ $"r  LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL 

$ilik 6A!/0ubkon

!i#ba4 an" er5adi

0tatus 9en"endalian $0-0

.$1!

lain8lain

9R67RA$ 1! 9R6E / -E9  6N6H No

REFERENS$

PR9RA

':6*;a / ?a? / $MK3L,

'a* / @a*a / ?a6:a / aa,

P$.

1

La?

Pmbuaa6 ma sama a6 +?a

GA  

2

La?

Pmbuaa6 ma ?mba 3

GA  

3

Ta* K6*;a

Pmbuaa6 a6u?a6 6s

SM

4

Ta* K6*;a

Pmbuaa6 a6u?a6 a6:

SM

5

La? 7 K6*;a

P6u:u*a6 a*am* K3L

S%E

- Kua 6*a6a6

S%E

- Kbs6a6

S%E

- Ga*a6

S%E

- K?mbaba6

S%E

- Pa*:? +bu

S%E

- Ems as bua6 6s

S%E

- Lmba @a* +)ms: "

Ta* K6*;a

P6a+aa6 Bas?as 6@ma*a6

1

2

S%E .)m

 's?? @)6*)? :, #

$MK3L

Smu?as K3

S%E

8

$MK3L

Smu?as ?6:u6a6

S%E

9

$MK3L 7 K6*;a

P6a+aa6 b)+ a*6ss u6u: :*;aa6

.)m

10

$MK3L 7 K6*;a

P6a+aa6 @a@ ?aB)*m

.)m

11

K6*;a

F)6

S%E

12

K6*;a

Pm*:saa6 :saa6 :*;a

13

La?

14

La?

P6u6;u:a6 =6+)* 6amu6 ?mba  P6a6:ua6 ?mba

15

$MK3L

 M6a+a:a6 *a66 K3L

 @*)C6 L< aa

S%E / GA   .)m GA  

- P3K

GA

- K?s*:a6

M:

   

/

BADT@ PE4AD;ANAAN 0 1 2 3 ? > -J -- -.

;TAT@;

 

Persero PT. Waskita Karya Proyek Shangrila Hotel Condo

(o. (o. Regulasi +("A(%-+("A(% RI

: ++ (o :; Tahun :