Form Investigasi Kecelakaan Kerja

LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN AKBAT KERJA RSU KELAS D MAMPANG PRAPATAN

FORM Hal 1 No. :………………….. Tanggal :……………..

A. Unit Kerja 1. Divisi Divisi : …………… ………………… ………… ………… ………… …… 3. Loka Lokasi si : ………… …………….. …...…. .…... 2. Seksi Seksi : ……………… ……………………… ………………… ………… 4. Tanggal anggal kejadia kejadian n : ..…...…… ..…...…………… ……… B. Data Korban 1. Nama Nama : …………… ………………… ……… … 4. NIK/Go NIK/Golo long ngan an : ………… ……………… ………… ………… …… 2. m!" m!" : …………… ………………… ……… … #. $eke $eke"ja "jaan an : ………… ……………… …………… ………… … 3. %enis %enis Kelam Kelamin in : ………… ……………… ………… …… &. 'asa 'asa Ke"ja Ke"ja : ………… ……………… ………… ………… …… C. S!ber Ke"e#a$aan 1. 'esin/(la)/$"oses : …………………………………………………………………………….. 2. Nama a)asan langs!ng : ………………………………………………………………………. a. se*ak)! kejadian +e"ada dimana : …………………………………………………………. +. $e)!nj!k K3 : …………………………………………………………………………………. 3. Nama ,enangg!ng ja*a+ !ni) ke"ja )e"kai) : ………………………………………………….. a. se*ak)! kejadian +e"ada dimana : …………………………………………………………. +. $e)!nj!k K3 : …………………………………………………………………………………. D. Kea%aan L$a Korban Ba&ian 'an& Ter#$a ( Si)at L$a ( A$ibat Ke"e#a$aan ( Ke,ala Te"sa-a) 'eninggal 'a)a Sala "a) L!ka e"a) adan He"nia L!ka 0ingan Lengan "ak)!" Ke"!sakan Kaki (m,!)asi Ke"!gian *ak)! ke"ja Tela,ak kaki Te"+aka" Tan,a ke"!gian *ak)! agian dalam De"ma)i)is ke"ja   …… … …………… ………….. E. Ke"e#a$aan Jeni* Ke"e#a$aan ( Ja! Keja%ian ( +++++++++ Te"je,i) )e"im,i) )e"se"e) $e")olongan $e")ama Ko"+an : Te",o)ong )e"sa-a) )e"go"es )e")!s!k $e)!gas $e)!gas $3K Te"ja)! elevasi sama ni) Ga*a) Da"!"a) 0!ma Saki) Te"ja)! elevasi +e"+eda ni) la-anan kesea)an ke"ja "!ma saki) Te")im,a )e",!k!l …………………………………………… Te"i"!, "a5!n de+! adso",si dll Kon)ak dengan )em,e"a)!" dingin ,an $e"a*a)an : Kon)ak dengan a"!s lis)"ik Nama Dok)e" : ……………………………. Kon)ak dengan +aan kimia Nama 0S : …………………………….. F. Krono#o&i* Krono #o&i* Terja%in'a Ke"e#a$aan Nama Nama 6 nama nama Saksi Saksi "aian "aian Te"jad e"jadin in-a -a Ke5el Ke5elak akaa aan n: 1. ………………… 2. ………………… 3. …………………

FORM LAPORAN INVESTIGASI Lanjtan ( KECELAKAAN AKIBAT KERJA ,a# RSU KELAS D MAMPANG PRAPATAN G. Pen'ebab Ke"e#a$aan Pen'ebab Uta!a beri tan%a /0 Fa$tor Pen%$n& beri tan%a 10 Kea%aan Ti%a$ A!an ( Perbatan Ti%a$ A!an ( $engamanan )idak sem,!"na 'engejakan )an,a *e*enang Tan,a ala) ,engaman 'enge"jakan denngan ke5e,a)an +e"+aa-a $e"ala)an "!sak 'em+!a) ala) ,engaman )idak +e"7!ngsi Desain/kons)"!ksi )idak aman 'engg!nakan ala) dengan 5a"a )idak aman Ta)a "!ang k!"ang +aik $em+e+anan ,enem,a)an ,en5am,!"an 8en)ilasi k!"ang +aik )idak aman (la) ,elind!ng di"i )idak lengka, $osisi/sika, ke"ja )idak aman ………………………………….. 'engej!)kan/+e"g!"a! Tidak mengenakan ala) ,elind!ng di"i   …………………………………………. ,. Fa$tor Pen%oron& Ke"e#a$aan Kon%i*i Per*one# ( Kon%i*i a#at2ba3an24ro*e* K!"angn-a ,enge)a!an/,engalaman …………………………………………………….. Kondisi 7isik/men)al …………………………………………………….. Sika, -ang )idak ses!ai …………………………………………………….. ………………………………………… …………………………………………………….. I. Latar Be#a$an& 'an& Men%oron& Ke"e#a$aan $eke"jaan -ang dilak!kan ,ada *ak)! )e"jadi ke5elakaan ……………………………………. S!da +e"a,a lama +e")!gas menjalankan ,eke"jaan )e"se+!) ……………………………… Kelemaan/kek!"angan 7isik ,ada *ak)! )e"jadi ke5elakaan…………………………………. Dalam jangka *ak)! lima )a!n )e"aki" )ela )e"jadi …...… kali ke5elakaan aki+a) ke"ja dengan j!mla ko"+an l!ka "ingan …….. 9"ang l!ka +e"a) …… o"ang dan meninggal ….. o"ang J. Tin%a$an Pen"e&a3an Keja%ian 'an& Sa!a $e"+aikan )e"ada, kondisi ala)/mesin/ins)alasi/,"oses : …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. $em+inaan )e"ada, SD' 0!ma Saki)/,eke"ja/+!"! : …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. K. Ker&ian R!a3 Sa$it A$ibat Ke"e#a$aan 1. %!mla a"i )idak da,a) mas!k ke"ja ………… a"i $e"ki"aan nilai ke"!gian 2. %!mla jam ke"ja -ang ilang ka"ena adan-a ke5elakaan -ang dide"i)a 0!ma Saki): aki+a) ke"ja ……… jam o"ang 3. %!mla jam -ang ilang ka"ena mesin )idak da,a) 0,. ……………………….. +e"o,e"asi …… jam 4. Nama mesin/+agian ,e"ala)an -ang "!sak )o)al : ……………   …………………………………………………………………..   ………………………………………………………………….. #. Nama dan j!mla +aan -ang 5a5a) "!sak a)a! a7ki"    …………………………………………………………………..   ………………………………………………………………….. L. Catatan Lain 5 Lain 'an& be#! ter"a$4 %ari raian %iata*0 …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. Ata*an #an&*n& Penan&&n& ja6ab nit $erja ter$ait Nama Nama Tanda )angan Tanda )angan