Form Inspeksi Sumur Gali

 

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN  UPTD. PUSKESMAS KUEDE GEUREUBAK   KECAMATAN BANDA ALAM

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA

: Sumur Gali

 

1. Keterangan Umum a.  Lokasi

: Puskesmas............................ Desa.....................................

 b.  Pemilik sarana c.  Tanggal kunjungan

: ............................................. : .............................................

2.  Diagnosa khusus

Ya

Tidak

1.  Apakah ada jamban pada radius 10 m ? 2.  Apakah ada sumber pencamar lain pada radius 10 m disekitar sumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ? 3.  Apakah ada/ sewaktu  –  waktu  waktu genangan air pada jarak 2 m sekitar sumur ? 4.  Apakah saluran pembuangan air limbah rusak / tidak ada ? 5.  Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai mempun yai radius kurang dari 1 m ? 6.  Apakah ada / sewaktu  –  waktu  waktu ada genangan air diatas lantai semen sekeliling sumur ? 7.  Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat limpahan air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dll) ? 8.  Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa sehingga memungkinkan pencemaran ? 9.  Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes kedalam sumur ? 10. Apakah dinding semen sedalam 3 m dari atas  permukaan tanah tidak diplester cukup rapat / tidak sempurna ? Skor resiko pencemaran

8  –  10 6  –  7 3  –  5 0  –  2

: Amat Tinggi (AT) : Tinggi (T) : Sedang (S) : Rendah (R)

Petugas

(..........................................)