Form Inspeksi Sanitasi Hotel.pdf

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIRJEN PPM & PL  NOMOR : 95 / - I / PD. 03. 04. LP. LP. TANGGAL : 25 Mei 1991

FROM. H. 2 B PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN HOTEL MELATI

1. NAMA HOTEL : …………………………………………… ………………………………………………………………………. …………………………. 2. ALAMAT HOTEL / NO. TELP : ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. 3. NAMA PIMPINAN / PENANG : ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. GUNG JAWAB HOTEL 4. JUMLAH KARYAWAN : ……………………………………………… ………………………………………………………………………. ………………………. 5. IIN USAHA NO. : ……………………………………………………… ………………………………………………………………………. ………………. 6. PUSKESMAS / KECAMATAN : ………………………………………………………………………. 7. NAMA PEMERIKSA / NIP. : …………………………………………… ………………………………………………………………………. ………………………….

8.a. Beri tanda V pada kotak kotak ( ) ( kolom kolom ), ), dan lingkari nilai ( kolom 5 ) untuk komponen penilaian yang sesuai. sesuai.  b. Skore ( kolom kolom 6 ) adalah bobot ( kolom 3 ) dikalikan dikalikan dengan jumlah jumlah nilai ( kolom 5 ) pada komponen penilaian yang sesuai ( kolom 4 ).

 No.

VARIABEL

1

2 PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN & BANGUNAN

I.

A. 1.

2.

3.

BO BOT

KOMPONEN PENILAIAN

NILAI

SKOR

3

4

5

6

UMUM Lokasi

2.

Terhindar dari pencemaran kimia. Terhindar dari pencemaran fisika Terhindar dari pencemaran bakteri Tidak terletak di daerah banjir

4 3 2 1

Lingkungan

2.

Bersih Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang /  berkembang biak serangga serangga dan tikus Dapat mencegah masuk dan berkem bang biak  binatang pengganggu lain lain Berpagar kuat

4 3

Bangunan

B. 4.

PENGGUNAAN RUANG Pembagian ruang

C. 5.

KONSTRUKSI Lantai

1.

2 1

Kokoh / kuat Tidak memungkinkan sebagai tempat  berkembang biaknya serangga serangga dan tikus

5 5

1.

Dipergunakan sesuai fungsinya

10

1

Bersih Bahan kuat, kedap air, permukaan rata Tidak licin Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air ( miring kearah saluran pem  buangan )

4 3 2 1

6.

Dinding

1.

Bersih Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air Permukaan bagian dalam mudah di bersihkan Berwarna terang

4 3 2 1

7.

Atap

1

Tidak bocor / kuat Tidak memungkinkan terjadinya genangan air

5 5

8.

Langit – langit

1

Tinggi dari lantai minimal 2,5 m Bersih

6 4

9.

Pintu

1.

Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu

5 5

10.

II. A. 11.

Pencahayaan

PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR / RUANG UMUM Kondisi ruang

2.

1.

Ruang untuk kegiatan dengan resiko tinggi > 300 lux Ruang tamu > 60 lux Lampu tidur 5 lux Lampu baca > 100 lux Ruang relaks > 30 lux

-

B 12

KHUSUS Kamar Tidur

Ruang Istirahat Karyawan

-

1

-

-

14

Kamar mandi, jamban dan  peturasan

9

-

-

15

Kamar Lena

1

16

Ruang cuci

3

17

Gudang

1

-

III 18

PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI Kualitas air

2 2 2 2 2

Tidak pengab Bebas kuman alpha streptococcus haemoliticus dan kuman pathogen Tidak berbau (H2S dan amoniak) Kadar gas beracun tidak melebihi nilai ambang  batas Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA)

2 2

Bersih Luas minimal - Single bed 4.5 m2 - Twin bed 8 m2 Dinding, pintu, jendela, dll yang tembus pandang / cahaya dilengkapi tirai

4 5

Bersih Tersedia jamban, kamar mandi dan peturasan yang terpisah untuk karyawanpria dan karyawan wanita Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan ruang wanita Tersedia lemari/locker Bersih Aliran air lebih lancar Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup Perbandingan jumlah karyawan dengan min kamr mandi, jamban, dan peturasan Untuk karyawan Pria - 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1  jamban, 1 peturasan - 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2jamban, 3 peturasan - 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban dan 5 peturasa Untuk karyawan wanita - 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban - 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban - 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3 jamaban

4 3

Bersih Udara yang segar Tersedia lemari tertutup Bersih Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dan lena lotor Lantai tidak licin Bersih Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah tangga, dll terpisah satu sama lain Barang yang disimpan ditata rapi Dilengkapi dengan rak Tinggi rak dari lantai minimal 20cm

4 3 3 4 3

2 2 2

2

-

13

kecelakaan

11

-

Memenuhi syarat - Fisik - Kimia - Bakteriologis - Radioaktivitas

1

2 1 4 3 2 1

3 3 3

2 1 1

4 3 2 1

19

Kuantitas air

25

20

Pembuangan Air Limbah

6

21

Toilet untuk umum

9

22

23

Kamar mandi dan jamban untuk  penghuni/tamu yang menginap

Pengelolaan sampah - Tempat sampah

10

3

Tersedia air minimal 120 l/hari/lt Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara  berkesinambungan - Memiliki sarana pengolahan air limbah - Air limbah mengalir dengan lancar - Saluran air limbah system tertutup - Saluran air limbah kedap air - Bersih dan tidak berbau - Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu - Lantai kedap air tidak licin, lantai miring kearah saluran pembuangan - Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk wanita - Bersih dan tidak berbau - Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu - Perbandingan jumlah kamar mandi dan jamban dengan tempat tidur : - Perbandingan jumlah kamar mandi dengan tempat tidur, minimal 1 kamar untuk setiap 1 s/d 10 kamar tidur. - Perbandingan jamban dengan tempat tidur minimal : 1 s/d 6 T.T. = 1 Jamban 7 s/d 14 T.T. = 2 Jamban 15 s/d 24 T.T. = 3 Jamban 25 s/d 36 T.T. = 4 Jamban 37 s/d 48 T.T. = 5 Jamban 49 s/d 60 T.T. = 6 Jamban Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2 – 3% ke arah saluran pembuangan. -

-

Tempat Pengumpul sampah sementara

-

IV 25

KARYAWAN

Pakaian Kerja

1

26

Surat keterangan sehat dari dokter yang masih berlaku

1

JUMLAH

-

4 6 3 3 2 2 4 3 2 1 4 3 2

Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat dan kedap air. Permukaan bagian dalam halus dan rata Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa mengotori tangan Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan  produksi sampah per hari. Mudah diisi dan dikosongkan Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan tiap hari

1

Tidak permanen Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan  binatang Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah minimal 3 x 24 jam

1 1

Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja Dipakai pada saat kerja Bersih Utuh/tidak sobek 80 – 100% jumlah Karyawan meemiliki 60 – 79% jumlah karyawan memiliki 40 – 59 Jumlah karyawan memiliki 20 – 39% jumlah karyawan memiliki 1 – 19% jumlah karyawan memiliki 0% jumlah karyawan memiliki

4 3 2 1 10 8 6 4 2 0

1 1 1 1 1

1 1

98

* Ket : Hotel memenuhi syarat minimal mempunyai nilai 75% x 980 = 753 PETUGAS

(

................................

)