Form Inspeksi K3 Rumah Sakit

FORM WORKSHOP TRAINING:Periksa K3 RUMAHInspeksi SAKIT Daftar WORKSHOP : Inspeksi K3

No. Form : FM-TR-DN-04 Revisi : 0 Tgl. Eff : 1 April 2015

K3 Rumah

Sakit

TANGGA 1. 2. 3. 4. 5.

YA

TIDAK

N/A

YA

TIDAK

N/A

YA

TIDAK

N/A

YA

TIDAK

N/A

YA

TIDAK

N/A

Bebas hambatan Permukaan tangga tdk licin Keramik utuh/baik Tangga dan hand rel dalam kondisi baik Pintu darurat ditutup

KORIDOR DAN LANTAI 6. 7. 8. 9.

Bebas dari gangguan/penghalang Lantai utuh/tdk rusak Dalam kondisi baik Tidak licin

PENCAHAYAAN 8. 9. 10. 11. 12.

Pencahayaan mencukupi Warna lampu alami Pencahayaan tdk silau Lampu dan stop kontak bersih Lampu emergency berfungsi baik

JENDELA 13. 14. 15. 16.

Jendela tertutup Jendela dalam kondisi baik Daun jendela bersih tdk berdebu

PENYIMPANAN 17. 18. 19. 20. 21.

Tempat penyimpanan barang mencukupi Barang-barang tersimpan rapi Akses memadai Tersedia tangga utk mengambil barang ditempat yg tinggi Rak-rak penyimpanan tdk berdebu dan kotor

RUANG KANTOR

FORM WORKSHOP TRAINING: K3 RUMAH SAKIT

No. Form : FM-TR-DN-04 Revisi : 0 Tgl. Eff : 1 April 2015

WORKSHOP : Inspeksi K3

22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

YA

TIDAK

N/A

YA

TIDAK

N/A

YA

TIDAK

N/A

YA

TIDAK

N/A

Kursi kantor Ergonomis Terdapat ruang untuk kaki Terdapat tangan kursi dan kondisi baik Tinggi kursi bisa diubah/disesuaikan Ruang kerja mencukupi bagi semua staff Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup Pencahayaan mencukupi Terdapat ventilasi udara Suhu ruangan mencukupi

PEMBUANGAN SAMPAH/LIMBAH 31. Kemasan pembuangan tersedia sesuai standar: (i) Sampah domestik. (ii) Sampah Benda Tajam (iii) Sampah Medis 32. Sampah/limbah dibuang sesuai tempatnya 33. Kemasan menggunakan warna standar 34. Terdapat label pada kemasan sampah/Limbah 35. Sampah/limbah dibuang secara teratur/ kemasan tdk penuh 36 Terdapat troli/alat pengangkut sampah/limbah 37. Troli/alat pengangkut sampah/limbah dalam kondisi baik dan bersih 38. Terdapat tempat penyimpanan sampah/limbah sementara 39. Tempat penyimpanan limbah sementara dalam kondisi bersih dan rapi 40. Tempat penyimpanan limbah sementara tertutup 41. Semua kemasan limbah diberi label yang jelas TABUNG OKSIGEN 42. 43. 44. 45. 46. 47.

Tersedia troli pengangkut tabung Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen Tabung kosong dipisahkan dan diberi label Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia Terdapat indicator isi tabung Terdapat penutup kepala tabung

BAHAN BERBAHAYA 48.

Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap bahan kimia yang digunakan

FORM WORKSHOP TRAINING: K3 RUMAH SAKIT

No. Form : FM-TR-DN-04 Revisi : 0 Tgl. Eff : 1 April 2015

WORKSHOP : Inspeksi K3

49. 50. 51. 52.

MSDS/LDKB mudah didapat Tersedia Alat Pelindung Diri yang tepat Bahan kimia mudah terbakar disimpan didalam lemari tahan api Ruang penyimpanan bahan kimia memiliki ventilasi yang memadai

BAHAYA LISTRIK 53. 54. 55. 56.

YA

TIDAK

N/A

YA

TIDAK

N/A

YA

TIDAK

N/A

Stop kontak dalam keadaan baik Kabel-kabel dalam keadaan baik Terdapat tray untuk kabel Alat-alat dalam perbaikan diberi label/dikunci

TOILET UMUM/STAFF 57. 58. 59. 60.

Ruang toilet bersih dan tidak berbau Tersedia sabun pencuci tangan Tersedia tissue Urinase/closet bersih dan berfungsi baik

JALUR EVAKUASI 61. Terdapat tanda jalur evakuasi 62. Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area 63. Jalur evakuasi bebas hambatan 64. Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi

FORM WORKSHOP TRAINING: K3 RUMAH SAKIT WORKSHOP : Inspeksi K3

No. Form : FM-TR-DN-04 Revisi : 0 Tgl. Eff : 1 April 2015

FORM REKOMENDASI PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT POINT

TEMUAN

TINDAKAN PERBAIKAN

PIC

DEAD LINE

FORM WORKSHOP TRAINING: K3 RUMAH SAKIT WORKSHOP : Inspeksi K3

No. Form : FM-TR-DN-04 Revisi : 0 Tgl. Eff : 1 April 2015

FORM REKOMENDASI PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT POINT

TEMUAN

TINDAKAN PERBAIKAN

PIC

DEAD LINE