Form Inspeksi APD.xlsx

PT. AGUNORY RADJA DJAYA Coal Mining Company Site Petangis - Tanah Grogot

INSPEKSI / RAZIA APD DAN KELENGKAPAN Hari Tanggal Jam

NO

Lokasi Perusahaan

: : :

NAMA

JABATAN

SAFETY SHOES AB ATB

TA

HELMET

ROMPI

AB ATB TA

AB ATB TA

SIMPER/ID CARD AB ATB

TA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Di inspeksi oleh : NO 1 2

NAMA

3 4 Keterangan: AB : Ada Baik ATB : Ada Tidak Baik TA : Tidak Ada

JABATAN

TANDA TANGAN

Diperiksa oleh,

Busri Budi Laksnono SHE Officer

Diketahui oleh,

Rahmad Saleh Kepala Teknik Tambang

/ RAZIA APD DAN KELENGKAPAN : :

KETERANGAN

Diketahui oleh,

Rahmad Saleh Kepala Teknik Tambang