Form Inspeksi Alat Berat (Excavator)

 

LAPORAN PEMERIKSAAN EXCAVATOR

Jenis

Operator / Sopir

Merk / Type

/

 

SIM Polisi

Kode

Berlaku s.d

HM / KM

Helper

No. Polisi /

Tanggal Periksa

Serial Number )*

Lokasi Periksa

 

Keterangan kondisi : B (Baik), R (Rusak), TA (Tidak Ada), N/A (Tidak tersedia), C (Cek) diisi dengan tanda ( V ) BAGIAN YANG DIPERIKSA ENGINE

 Air Cleaner & Connection  Aircleaner + Vacuator Valve Belt Tension Engine Condition Engine High Indle Rpm ( 2140 rpm ) Engine Oil Pan Exhaust Pipe Fuel Tank Lubricate Following Lubrication Chart Pre Cleaner Racor Radiator Radiator Core & Connection Sediment in Fuel Filter & Tank Staring Motor Starting Key no. ………. Unusual Nolses W ater Sub Tank Radiator TRANSMISSION & STEERING

Chrottle & Control Levers Final Drive Case Swing Circle Swing Lock and Brake Swing Machinery ELECTRICAL

 Air Conditioner  Altenator Battery Electrolyte Cabin Lamp Head Lamp Horn Monitor Panel & Switchs Function Radio, Speakers, Antena Refill Fuel Pump Smoke ligther Travell Alarm Wiper + Nozle

Kesimpulan :

 Alat Berat / Kendaraan &

Catatan Hasil Pemeriksaan

HASIL B

R

TA

N/A

C

HASIL

BAGIAN YANG DIPERIKSA

B

R

HYDRAULIC Armor  Hydraulic Hose Hydraulic pump Hydraulik Press Relief ( 357 kg / cm2 ) Hydraulik Tank Rod Clyinder Masking BODY WORK WORK & CABIN

Ashtray BOOM, Arm, Bucket / Graple Bucket Caps ( Semua Tutup Tangki ) Door Lock Mirror   Operator Seat Rubber Floor Mate Seat Belt Sticker Set Track Rollers & Indlers Track Tension W asher W iper Tank

PERSYARATAN K3 1 Kebersihan 2 Sepatu Safety 3 Pakaian Kerja 4 Helm 5 APAR ( Racun Api ) 6 Obat untuk P3K

7 Safety Belt LAIN - LAIN

1 Data Maintenance

Operator / Sopir tersebut Ya / Tidak   *(coret salah satu) dapat beroperasi Diketahui Oleh:

Diperiksa Oleh:

TA

N/A

C