Form Informed Consent

 

P E M E R I N TA TA H K A B U PA PA T E N S E R A N G D I N A S

K E S E H A T A N

U P T P U S K ES ESM A S T U N J U N G T E J A  Jl. Abdul kabier desa malan ggah kec. Tunjung teja Kab. Seran g e mail . P km.t unjungt eja@g mail .com

 

FORM INFORMED CONSENT

Surat persetujuan tindakan medis

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Jenis Kelamin (L/P)

:

Umur / Tgl Lahir

:

Alamat

:

Telp

:

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /*sebagai orangtua/*suami/*istri/*anak/*wali dari: Nama

:

Jenis Kelamin (L/P)

:

Umur / Tgl Lahir

:

Alamat

:

Telp

:

Diagnosis

:

Tindakan Medis

:

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan Tindakan Medis berupa ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

,………………………………..... 2017

Petugas, Ttd

Yang memberikan pernyataan, Ttd

(…………………………………………………………………….) 

(…………………………………………………………………….) 

 

P E M E R I N TA TA H K A B U PA PA T E N S E R A N G D I N A S

K E S E H A T A N

U P T P U S K E SM SM A S T U N J U N G T E J A  Jl. Abdul kabier desa malan ggah kec. Tunjung teja Kab. Serang emai l. Pkm. tunjung teja@ gmail .com

  Resume Medis Nama pasien :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki Tanggal Lahir / Umur :

2. perempuan Bulan :

No. Rekam Medis Agama : 1. Islam 2. Hindu

4. Budha 5. Katholik

tahun : Hari : Pekerjaan : Status Perkawinan : 1. Kawin 4. Duda 2. Belum Kawin 5. Cerai 3. Janda

3. Protestan

6. Lain-lain

Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SMA

4. D3/S1 5. Lain-lain

Alamat

Kasus Polisi

:

Jalan :

Kampung :

Rt.

Desa

Kec.

:

Rw.

1. Ya 2. Tidak Peserta Askes / Jamkesda / Jamkesmas : No. Peserta : …………………………………………………… ………………………………………………………………… …………… 

1. Ya

Telp. / HP : 2. Tidak Nama Orang Tua / Wali : Nama Keluarga Terdekat yang bias dihubungi.

DIKIRIM OLEH

Telp. / HP :

Alamat :

1. 

Dokter

:

2. 

Puskesmas

:

3. 

Rs.Lain

:

4. 

Bidan

:

5. 

Datang Sendiri :

Nama Penanggung Jawab Pembayaran : Telp. / HP : Alamat : Ruang : Pindah :

Kelas : Kelas :

Bagian : 1. Peny. Dalam

5. THT

8. Jantung

2. Bedah

6. Mata

9. Perinatology

3. Anak

7. Paru

10. Orthopedi

Tanggal

Tanggal

Bulan

Tahun

masuk Tanggal

Tanggal

Bulan

Tahun

Keluar

Lama dirawat :

4. Kebidanan & Peny. Kandungan Diagnosis Utama : akhir Tambahan : Pembanding : Komplikasi : Kode ICD X / Penyakit : Nama Operasi/Biopsi 1. Tanggal 2. Keadaan Keluar : 1.  Sembuh 5. Mati