Form Informasi Penolakan Persetujuan Ic Anestesi

FORM INFORMASI TENTANG ANESTESI SEDASI DALAM – MENENGAH & PERSETUJUAN/PENOLAKAN* TINDAKAN ANESTESI (*coret salah satu)

Form No : 01/Form/HPK.6

Nama DPJP Pemberi Informasi Penerima informasi/pemberi persetujuan * INFORMASI TENTANG ANESTESI SEDASI DALAM – MENENGAH Tindakan anestesi secara umum terdiri dari anestesi umum dan anestesi regional. 1. Anestesi umum Anestesi Umum adalah kondisi atau prosedur ketika pasien menerima obat untuk amnesia, analgesia, melumpuhkan otot, dan sedasi. Anestesi umum dapat menggunakan obat intravena (injeksi) atau inhalasi. Anestesi umum ditujukan membuat pasien sepenuhnya tidak sadar selama operasi. Obat bius biasanya disuntikkan ke tubuh pasien atau dalam bentuk gas yang dilewatkan melalui alat pernafasan. Pasien sama sekali tidak akan mengingat apapun tentang operasi karena anestesi umum memengaruhi otak dan seluruh tubuh. Selama dalam pengaruh anetesi, fungsi tubuh yang penting seperti tekanan darah, pernapasan, dan suhu tubuh dipantau secara ketat. Efek samping tersebut di antaranya: Mengiritasi aliran udara, menyebabkan batuk dan spasme laring (golongan halogen). Menimbulkan stadium kataleptik yang menyebabkan pasien sulit tidur karena mata terus terbuka (Ketamin). Depresi napas. Depresi pada susunan saraf pusat. Aspirasi. Nyeri tenggorokan. Sakit kepala. Perasaan lelah dan bingung selama beberapa hari. Hal-hal tersebut di atas adalah sebagian dari efek samping pembiusan total. Efek samping tersebut bersifat sementara. Namun, ada pula komplikasi serius yang dapat terjadi. Untungnya, komplikasi tersebut sangat jarang, dengan perbandingan 4 komplikasi dalam jutaan pasien yang diberi obat anestesi. Pencegahan efek samping anestesi yang terbaik adalah dengan penjelasan selengkap mungkin terhadap pasien mengenai efek samping dan risiko yang mungkin terjadi, pemeriksaan menyeluruh, dan pemberian obat anestesi yang tidak melebihi dosis. 2. Anestesi regional Anestesi regional adalah anestesi lokal dengan menyuntikan obat anestesi disekitar syaraf sehingga area yang di syarafi teranestesi. Anestesi regional diberikan pada dan di sekitar saraf utama tubuh untuk mematikan bagian yang lebih besar. Pada prosedur ini pasien mungkin tidak sadarkan diri selama periode waktu yang lebih panjang. Di sini, obat anestesi disuntikkan dekat sekelompok saraf untuk menghambat rasa sakit selama dan setelah prosedur bedah. Anestesi regional dibagi menjadi epidural, spinal dan blok saraf tepi. a. Spinal anestesi Spinal anestesi adalah suntikan obat anestesi kedalam ruang subarahnoid. Anestesi spinal atau sub-arachnoid blok (SAB) adalah bentuk anestesi regional yang disuntikkan ke dalam tulang belakang pasien, pasien akan mengalami mati rasa pada leher ke bawah. Tujuan dari anestesi ini adalah untuk memblokir transmisi sinyal saraf. Setelah sinyal sistem saraf terblokir, pasien tidak lagi merasakan sakit, Biasanya pasien tetap sadar selama prosedur medis, namun obat penenang diberikan untuk membuat pasien tetap tenang selama operasi. Jenis anestesi ini umumnya digunakan untuk prosedur pembedahan di pinggul, perut, dan kaki. b. Anestesi Epidural Anestesi Epidural adalah penyuntikan obat lokal anestesi kedalam ekstradural. Anestesi epidural adalah bentuk anestesi regional dengan cara kerja mirip anestesi spinal. Perbedaannya, anestesi epidural disuntikkan di ruang epidural dan kurang menyakitkan daripada anestesi spinal. Epidural paling cocok digunakan untuk prosedur pembedahan pada panggul, dada, perut, dan kaki. c. Blok saraf tepi Blok saraf tepi dilakukan penyuntikan di saraf yang memberikan persarafan didaerah yang akan dioperasi. 3. Anestesi lokal Anestesi lokal, seperti namanya, digunakan untuk operasi kecil pada bagian tertentu tubuh. Suntikan anestesi diberikan di sekitar area yang akan dioperasi untuk mengurangi rasa sakit. Anestesi juga dapat diberikan dalam bentuk salep atau semprotan. Sebuah anestesi lokal akan membuat pasien terjaga sepanjang operasi, tapi akan mengalami mati rasa di sekitar daerah yang diperasi. Anestesi lokal memiliki pengaruh jangka pendek dan cocok digunakan untuk operasi minor dan berbagai prosedur yang berkaitan dengan gigi. Efek Samping Anestesi yang mungkin terjadi walapupun sangat jarang terjadi : Beberapa komplikasi mungkin dirasakan oleh sebagian pasien setelah mendapatkan anestesi terutama jika prosedur dan dosis tidak diberikan secara tepat. Komplikasi bisa bersifat sementara, namun ada pula yang berefek hingga cukup lama. Di bawah ini adalah beberapa efek samping anestesi: 1. Nyeri di sekitar tempat suntikan. 2. Nyeri punggung bagian bawah dalam kasus anestesi spinal. 3. Penurunan tekanan darah. 4. Kerusakan saraf. 5. Karena overdosis anestesi, pernapasan pasien dan sistem peredaran darah bisa saja mengalami masalah. 6. Mati rasa pada mulut.

Komplikasi anestesi seperti diatas jarang terjadi. Segera hubungi dokter jika efek samping tersebut muncul. Anestesi umum dan regional serta prosedur pembedahan dapat menyebabkan kondisi vital pasien menjadi tidak stabil sehingga perlu dilakukan pemantauan dan evaluasi secara kontinual terhadap oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, suhu dan perfusi jaringan. 4. Sedasi yang harus mendapat informed consent terdiri dari sedasi dalam dan menengah a) Sedasi dalam/analgesia. Obat-obat jenis ini merangsang depresi dan penurunan kesadaran pasien. Kita akan sulit menyadarkan pasien dengan keadaan ini, namun masih dapat dibantu dengan memberikan stimulasi berulang atau stimulasi nyeri kepada pasien. b) Sedasi menengah. Obat sedasi ini menurunkan kesadaran pasien, namun ia masih akan dapat memberikan respons terhadap perintah verbal, baik dengan kemampuannya sendiri ataupun dengan stimulasi rangsang cahaya. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal Tandatangan

diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas dan telah memahaminya

Tandatangan

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama :_____________________________________________ Tgl Lahir :_____________________________________________ Alamat :____________________________________________ Dengan ini menyatakan Persetujuan untuk dilakukan Tindakan :_____________________________, Terhadap saya/ __________________________saya : Nama :______________________________________________ Tgl Lahir :______________________________________________ Alamat :______________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa Tanggal :_______________________Pukul : _____________________ Yang Menyatakan :

(___________________________)

Saksi :

(___________________________)

PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama :_____________________________________________ Tgl Lahir :_____________________________________________ Alamat :____________________________________________ Dengan ini menyatakan Penolakan untuk dilakukan Tindakan :_____________________________, Terhadap saya/ __________________________saya : Nama :______________________________________________ Tgl Lahir :______________________________________________ Alamat :______________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut. Tanggal :_______________________Pukul : _____________________ Yang Menyatakan :

(___________________________)

Saksi :

(___________________________)