Form IKL

 

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SUMUR GALI A.  DATA UMUM

1 2 3 4 5 6

Lokasi Puskesmas Desa Kode Sarana Pemilik Sarana Alamat Tanggal Kunjungan

: : : : : :

B.  KUALITAS FISIK AIR

1 2 3 4

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Keruh : Berbau : Berasa : Berwarna :   Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”     Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi  jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT. 



C.  DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO

1 2 3 4 5

Apakah sumur gali tidak mem mempunyai punyai cin cincin cin keda kedap p air m minimal inimal 3 meter dari dari permuk permukaan aan tanah ? Apakah sumur gali tidak m memiliki emiliki bibir sumur ± 80 cm dan tidak retak ? Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak k kedap edap air dan lebar lebar kurang dari 1m ? Apakah tidak ada saluran pembuangan air yan yang g ba baik? ik? Apakah tali dan ember pa pada da sumur g gali ali diletakan di lantai sumur, sehingga ada kemun kemungkinan gkinan mencemari air sumur? 6 Apakah sumur gali tidak m mempunyai empunyai penutup sehingga kotoran bisa m masuk asuk ke dalam sumur? sumur? 7 Apakah ada sum sumber ber pen pencemaran cemaran (resapan septic septic tan tank, k, kot kotoran oran hew hewan, an, sampah, sampah, limbah) limbah) dengan jarak ≤ 10 m?  8 Tidak dilengkapi pagar peklindung JUMLAH Risiko Kontaminasi : Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 –  75%  75% Risiko Sedang (S), (S), bila jumlah jaw jawaban aban " Ya" 25 –  50%  50% Risiko Rendah (R) , bila jum jumlah lah jaw jawaban aban " Ya" < 25%

D.  REKOMENDASI

........................................... ........................................... ...........................................

……………….., ……………20..  Mengetahui, Pengelola/Penanggungjawab Pengelola/Penang gungjawab Sarana

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Petugas IKL

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

 

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SUMUR POMPA TANGAN A.  DATA UMUM

1 2 3 4 5

Lokasi Puskesmas Desa Kode Sarana Pemilik Sarana Alamat

: : : : :

6 Tanggal Kunjungan : B.  KUALITAS FISIK AIR 1 2 3 4

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Keruh : Berbau : Berasa : Berwarna :   Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”     Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi  jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT. 



C.  DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO

1 2 3 4 5

Apakah lantai di sekeliling sekeliling sumur pompa ttangan angan tidak k kedap edap aair ir dan lebar minimal minimal 1m ? Apakah tidak ada saluran pembuangan air yan yang g ba baik? ik? Apakah sumur pompa pompa tanga tangan n tidak mempunyai pagar dan atau rus rusak? ak? Apakah dit ditemukan emukan duduk dudukan an pompa tangan yang berbatasan d dengan engan lantai k kurang urang rapat/lepas rapat/lepas sehingga memungkinkan memungkinkan ada rembesan air ke dalam sumur ? Apakah ada sum sumber ber pen pencemaran cemaran (resapan septic ta tank, nk, kot kotoran oran hew hewan, an, sampah, sampah, limbah) limbah) dengan jarak ≤ 10m ?  JUMLAH

Risiko Kontaminasi : Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban jawaban " Ya" 51 –  75%  75% Risiko Sedang (S), (S), bila jumlah jaw jawaban aban " Ya" 25 –  50%  50%

Risiko Rendah (R) , bila jum jumlah lah jaw jawaban aban " Ya" < 25% D.  REKOMENDASI

........................................... ........................................... ...........................................

……………….., ……………20..  Mengetahui, Pengelola/Penanggungjawab Sarana Pengelola/Penanggungjawab

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Petugas IKL

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

 

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SUMUR BOR DENGAN POMPA  A. DATA UMUM UMUM

1 2 3 4 5

Lokasi Puskesmas Desa Kode Sarana Pemilik Sarana Alamat

: : : : :

6 Tanggal Kunjungan : B. KUALITAS KUAL ITAS FISIK AIR. 1 2 3 4

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Keruh : Berbau : Berasa : Berwarna :   Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”    Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas kualitas fisik air memenuhi  jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT.   



C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO

1 Ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, hewan, sampah, sampah, limbah) limbah) dengan radius ≤ 10m?   Apakah kah sum sumur ur bor tidak tidak tertut tertutup up dan tidak diplester (kedap air)? 2  Apa 3 Apakah reservoi reservoir/bak r/bak penampun penampung g tidak tertutup dan tidak diplester diplester ( ada potensi terjadinya pencemaran)? 4 Apakah ada kebocoran pada pipa distribusi? 5 Apakah reservoir/bak penampung dikuras lebih dari 3 bulan sekali? 6 Reservoir karatan atau berlumut 7 Tidak ada pemberian desinfektan desinfektan air minum secara secara berkala pada reservoir/bak penampung JUMLAH Risiko Kontaminasi : Risiko Amat Tinggi Tinggi (AT), bila bila jumlah jaw jawaban aban " Ya" > 75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75% Risiko Sedang (S), bila jumlah jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%

Risiko Rendah (R) , bila ju jumlah mlah jawaban " Ya" Ya" < 25% D. REKOMENDASI

........................................... ...........................................

……………….., ……………20..  Mengetahui, Pengelola/Penanggungjawab Pengelola/Penang gungjawab Sarana

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Petugas IKL

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

 

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN MOBIL TANGKI/TERMINAL AIR  A. DATA UMUM UMUM

1 2 3 4 5

Lokasi Puskesmas Desa Kode Sarana Pemilik Sarana Alamat

: : : : :

6 Tanggal Kunjungan : B. KUALITAS FISIK FISIK AIR 1 2 3 4

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Keruh : Berbau : Berasa : Berwarna :   Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”    Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas kualitas fisik air memenuhi  jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT. 



C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO

1 Apakah bak/tangki tidak tertutup? 2 Apakah bak/ tangki bagian bagian atas ada retakan atau kebocoran? 3 Apakah di atas bak/ tangki kotor, banyak banyak debu dan berlumut? 4 5 6 7

Apakah slang penyalur dalam kondisi kotor? Apakah kran air air da dan n ter terminal minal air bocor atau rusak ? Apakah dalam tangki atau bak terdapat endapan/lumut ? Tangki mobil dikuras lebih dari 1 bulan sekali sekali JUMLAH

Risiko Kontaminasi : Risiko Amat Tinggi Tinggi (AT), bila bila jumlah jaw jawaban aban " Ya" > 75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75% Risiko Sedang (S), bila jumlah jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%

Risiko Rendah (R) , bila ju jumlah mlah jawaban " Ya" Ya" < 25% D. REKOMENDASI

........................................... ........................................... ...........................................

Mengetahui, Pengelola/Penanggungjawab Pengelola/Penang gungjawab Sarana

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

……………….., ……………20..  Petugas IKL

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

 

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PERLINDUNGAN PERLINDU NGAN MATA AIR  A. DATA UMUM UMUM

1 2 3 4 5

Lokasi Puskesmas Desa Kode Sarana Pemilik Sarana Alamat

: : : : :

6 Tanggal Kunjungan : B. KUALITAS FISIK FISIK AIR 1 2 3 4

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Keruh : Berbau : Berasa : Berwarna :   Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”    Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas kualitas fisik air memenuhi  jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT. 



C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO

1 Apakah bangunan pelindung mata air tertutup? 2 Apakah ada kerusakan pada dinding bangunan pelindung mata air? 3 Apakah pipa peluapan dipasang dipasang tida tidak k dipasang dipasang pelindu pelindung ng vekt vektor/binatang? or/binatang? 4 Apakah tidak ada paga pagar/pelindung r/pelindung di sekeliling mata air? air? 5 Apakah ada sumber sumber pen pencemaran cemaran (resapan septic septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan jarak ≤ 10m ?  6 Apakah ada aktivitas yang berpotensi mencemari mata air ? JUMLAH Risiko Kontaminasi : Risiko Amat Tinggi Tinggi (AT), bila bila jumlah jaw jawaban aban " Ya" > 75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75% Risiko Sedang (S), bila jumlah jumlah jawaban " Ya" 25 – 50% Risiko Rendah (R) , bila ju jumlah mlah jawaban " Ya" Ya" < 25% D. REKOMENDASI

........................................... ........................................... ...........................................

Mengetahui, Pengelola/Penanggungjawab Pengelola/Penang gungjawab Sarana

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

……………….., ……………20..  Petugas IKL

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

 

  INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PERPIPAAN  A. DATA UMUM UMUM

1 2 3 4

Lokasi Puskesmas Desa Kode Sarana Pemilik Sarana

: : : :

5 Alamat 6 Tanggal Kunjungan

: :

B. KUALITAS FISIK FISIK AIR

Keruh : Berbau : Berasa : Berwarna :   Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”    Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas kualitas fisik air memenuhi  jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT. C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO 1 Apakah ada titik-titik titik-titik kebocoran pada sistem sistem pipa pipa distribusi? distribusi? 2 Apakah reservoi reservoir/bak r/bak penampun penampung g air tidak meme memenuhi nuhi syarat (tidak tertutup, ada kebocoran/retak)? 3 Apakah ada endapan endapan atau lumut pada reservoar/bak p penampung? enampung? 4 Apakah te terjadi rjadi bencana seperti gempa, gempa, banjir/banjir banjir/banjir bandang setelah penanaman penanaman pipa? pipa? JUMLAH Risiko Kontaminasi : Risiko Amat Tinggi Tinggi (AT), bila bila jumlah jaw jawaban aban " Ya" > 75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75% Risiko Sedang (S), bila jumlah jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%

Ya

Tidak

Ya

Tidak

1 2 3 4





Risiko Rendah (R) , bila ju jumlah mlah jawaban " Ya" Ya" < 25% D. REKOMENDASI

........................................... ........................................... ...........................................

Mengetahui, Pengelola/Penanggungjawab Pengelola/Penang gungjawab Sarana

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

……………….., ……………20..  Petugas IKL

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

 

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PERPIPAAN NON PDAM (SARANA AIR MINUM PERPIPAAN PERPIPAAN NON PERUSAHAAN AIR MINUM/KOMUNAL MINUM/KOMUNAL )   A. DATA UMUM UMUM

1 2 3 4

Lokasi Puskesmas Desa Kode Sarana Pemilik Sarana

: : : :

5 Alamat 6 Tanggal Kunjungan

: :

B. KUALITAS FISIK FISIK AIR

1 Keruh

Ya

Tidak

Ya

Tidak

:

2 Berbau : 3 Berasa : 4 Berwarna :   Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”    Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air   memenuhi  jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO 1 Apakah sumber air air yang didistribusikan tidak terlindung dari pencemaran? pencemaran? 2 Apakah tida tidak k ada pengolahan (filtrasi dan atau disinfeksi) disinfeksi) sebelum air didistribusikan? didistribusikan? 



3 Apakah Apakah reservoir ada kebocoran kebocoran pada sistem sehingga berisiko menimbulkan pencemaran? 4 tidak terlindung daridistribusi pencemaran) 5 Apakah terjadi bencana seperti gempa setelah penanaman penanaman pipa JUMLAH Risiko Kontaminasi : Risiko Amat Tinggi Tinggi (AT), bila bila jumlah jaw jawaban aban " Ya" > 75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75% Risiko Sedang (S), bila jumlah jumlah jawaban " Ya" 25 – 50% Risiko Rendah (R) , bila ju jumlah mlah jawaban " Ya" Ya" < 25% D. REKOMENDASI ........................................... ........................................... ...........................................

Mengetahui,

……………….., ……………20..  Petugas IKL

Pengelola/Penanggungjawab Pengelola/Penan ggungjawab Sarana

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

 

INSPEKSI KESEHATAN INSPEKSI K ESEHATAN LINGKUNGAN PENAMPUNGAN AIR HUJAN  A. DATA UMUM UMUM

1 2 3 4 5 6

Lokasi Puskesmas Desa Kode Sarana Pemilik Sarana

:

Alamat Tanggal Kunjungan

: :

: : :

B. KUALITAS FISIK FISIK AIR

1 2 3 4

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Keruh Berbau Berasa Berwarna   Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”    Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik fisik air memenuhi  jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT. 



C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO

1

Apakah atap kotor ?

2 3 4 5 6 7 8 9

Apakah talang air kotor? Apakah tidak ada saringan pada lubang pengisian? Apakah lubang pemeriksaan (man hole) tidak tertutup rapat ? Apakah bangunan tidak kedap air atau retak ? Apakah pipa peluap tidak ditutup dengan kain kasa ? Apakah ada kran bocor ? Apakah bak penampung dikuras lebih dari 1 bulan sekali Apakah bak penampungan berlumut 10  Apa  Apakah kah tidak tidak dilaku dilakukan kan des desin infek feksi si JUMLAH

Risiko Kontaminasi : Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jumlah jawaban " Ya" > 75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban jawaban " Ya" 51 – 75% Risiko Sedang (S), (S), bila jumlah jjawaban awaban " Ya" 25 – 50% Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25% D. REKOMENDASI

........................................... ...........................................

Mengetahui, Pengelola/Penanggungjawab Pengelola/Penang gungjawab Sarana

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

……………….., ……………20..  Petugas IKL

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )