Form Ikl Puskesmas

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS 1.

Nama Puskesmas

: ………………………………………… ………………………………………………………………. …………………….

2.

Alamat Puskesmas

: ………………………………………… ………………………………………………………………. …………………….

3.

Kabupaten/ ko kodya

: ………………………………………… ………………………………………………………………. …………………….

4.

Nama Pimpinan

: ………………………………………… ………………………………………………………………. …………………….

5.

Tanggal in inspeksi

: ………………………………………… ………………………………………………………………. …………………….

.

Nama penilai

: ………………………………………… ………………………………………………………………. …………………….

No

VARIABEL UPAYA KESLING

BOBOT

KOMPONEN YANG DINILAI

NILAI

SKORE

1

2

3

4

5

6

I.

BANGUNAN LUAR (Bobot = 16) 1. Paga

!.

".

%.

+.

6.

Haa/a' (Ta/a'0 aa'0 a' t#/,at ,a2&)

T#a$

D&'&'g *a ba'g*'a'

Ata, a' a'g&t - a'g&t

Sa*a' b*a'ga' a&

1

1

2

4

4

4

a.

Adanya paga! lingkungan yang membatasi masya!akat dengan bangunan puskesmas

3

b. #.

Paga! kuat dan be!si" Tidak ada bagian yang !usak

3 2

d.

Adanya pintu masuk/ kelua!

2

a. b. #.

Adanya taman Adanya tempat pa!ki! ,alaman- taman- dan tempat pa!ki! tampak be!si"

2 1 2

d.

Taman dipeli"a!a dan te!tata !api

3

e.

Te!sedia tempat sampa"

2

a. b.

Te!as lantai $dak !etak %e!si"

3 3

#. d.

Kedap ai! &uda" dibe!si"kan

2 2

a.

Tidak !etak

3

b. #.

Pe!mukaan !ata %e!'a!na te!ang (pu$"/ k!em)

2 3

d.

%e!si" da!i noda/ #o!etan

2

a. b.

Atap $dak bo#o! Tinggi langit  langit min 2-5m da!i lantai

3 2

#. d.

&uda" dibe!si"kan Tidak !etak

2 2

e.

*at $dak mengelupas

1

a. b.

Kondisi sa!ana baik

4

Tidak te!genang ai! +isalu!kan melalui salu!an te!tutup

3 3

#. TOTAL TOTAL BOBOT

1

TOTAL SORE

II.

BANGUNAN DALAM (Bobot = 1+) VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

   t    a    ,    a    R  .    R

   a     3    a    $    *    a    t    a    T  .    R

   '    a        a     4    a     (    '    #    P  .    R

   *    g    g    '    *    T  .    R

   B    K  .     (    P

4

5

6

7

8

KOMPONEN YANG DINILAI    &    a     )    &    N 1

2

1. DINDING a. Tidak !etak b. Pe!mukaan !ata #. %e!'a!na te!ang (pu$"- k!em) d. %e!si" da!i noda / #o!etan e. Te!buat da!i po!selin (min 1-5 &)

   $    *    ,    a    K  .    R 3

   &    g    &    G  .     (    P

   /    *    /    U     (    P

9

10

   A    I    K  .     (    P

   &    5    &    G    &     )    o    P

11

12

    2    6    o    ,    A

   /    *    &        o    t    a        o     b    a    L

   g    '    a     (    *    G

       *    ,    a    D

   t    #     )    &    o    T

13

14

15

16

17

   ,    a    '    &    t    a

8UMLAH

18

19

   7    a    R

3 1 2 2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

0#o!e ….. 1

!. PINTU0 8ENDELA0 KAA 9 VENTILASI a. +alam keadaan baik b. Pintu dapat men#ega" masuknya se!angga/ ke#oa #. Ka#a endela be!si" dan $dak pe#a" d. en$lasi te!sedia be!ungsi dan menamin !asa nyaman

3 2 3 2 umla" %obot 0#o!e ….. 2

". ATAP DAN LANGIT - LANGIT a. angit  langit min 2-5 m da!i lantai b. angit  langit !ata dan $dak !etak #. Atap $dak bo#o! d. &uda" dibe!si"kan e.

2 1 3 2

%e!si"

2 umla" %obot 0#o!e ….. 3

%. LANTAI a. ata dan $dak !etak b. %e!si" #. Kedap ai! d. &uda" dibe!si"kan

2 3 3 2 umla" %obot 0#o!e ….. 4

+. TATA RUANGAN 9 PENERANGAN a. Pene!angan #ukup untuk memba#a pada sudut yang paling gelap b.

Penataan !uangan !api

2 3

umla" %obot 0#o!e ….. 5

NILAI SORE (1:!:":%:+)

20

Komponen dinding te!buat da!i po!selin k"usus abo!ato!ium

3 1

umla" %obot

KETERANGAN

No

VARIABEL UPAYA KESLING

BOBOT

KOMPONEN YANG DINILAI

NILAI

SKORE

1

2

3

4

5

6

III. SARANA ;ASILITAS SANITASI (Bobot = %") 1. P#' D6? te!masuk KTHA CTA&A &N&A Fang dikatakan $dak memenu"i sya!at adala" : s#o!e G D6? TAP te!masuk KTHA CTA&A &N&A