IKATAN DOKTER INDONESIA ( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION ) CABANG TANGERANG Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah – Tangerang 15119 Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email :
[email protected]
Permohonan Surat Rekomendasi OP Untuk Anggota IDI Cab. Tangerang Dengan hormat, Nama
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat & Tangggal Lahir
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Institusi Pendidikan
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Tahun Lulus Terakhir
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Anggota IDI Cabang
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
NPAC / NPA IDI
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
No. STR
: ……………………………………………………………….……. Masa Berlaku …………………………………………………
No. Telp / HP
: …………………………………………………………………..… Alamat Email …………….……………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan / memperpanjang / merubah Surat Izin Praktek ( SIP ) yang ke ……………………….…. Dengan alamat disarana kesehatan / praktek pribadi pada : 1.
Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Lengkap
: ……………………………………………………………………………..…………………………………..……………….. : ……………………………………………………………………………..………………………………………..………….. Kel …………………………………………………… Kec. …………………………..…………………..…....
2.
Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Lengkap
: ……………………………………………………………………………..………………………………..………………….. : ……………………………………………………………………………..……………………………………………..…….. Kel …………………………………………………… Kec. …………………..………..…………………..…………
3.
Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Lengkap
: ……………………………………………………………………………………..…………………………..……………….. : ……………………………………………………………………………..………………………………..………………….. Kel …………………………………………………… Kec. ……..……………………..…………..…………………
Dan sudah mempunyai Surat Izin Praktek ( SIP ) di alamat : 1.
Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Lengkap
: ……………………………………………………………..………….…….………………………………………………….. : …………………………………………………………………………..…………………..………………………………….. Kel …………………………………………………… Kec. ………..………..…………..……………………………
2.
Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Lengkap
: …………………………………………………………………………..…………………..………………………………….. : ………………………………………………………………………..…………………..………………………………….... Kel …………………………………………………… Kec. ………..…………………..…………………………………..
3.
Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Lengkap
: …………………………………………………………………………..…………………..………………………………….. : ………………………………………………………………………..…………………..…………………………………….. Kel …………………………………………………… Kec. ………..…………………..…………………………………..
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Fotocopy STR 1 Lembar 2. Fotocopy Ijazah Dokter Umum & ijazah Dokter Spesialis 1 Lembar 3. Foto 2X3 ( 1 Lembar ) 4. Fotocopy KTP / Surat Domisili 1 Lembar 5. Surat Keterangan Sehat ( untuk SIP 1, 2, 3 ) , Dokter pemeriksa harus menuliskan no SIP yang masih berlaku diwilayah Tangerang 6. Surat Rekomendasi dari Perhimpunan dokter spesialis cabang Banten ( Untuk dokter spesialis ) 7. Surat Keterangan dari pimpinan RS, RSIA, RB, dan Klinik terkait, bagi yang praktek pribadi Mencantumkan surat keterangan tempat praktek 8. Fotocopy SIP yang sudah ada 1 Lembar 9. Untuk penyerahan berkas Rekomendasi SIP 1 Tidak dapat diwakilkan, Sedangkan pengurusan berkas Rekomendasi SIP 2,3 dapat diwakilkan dengan membawa Surat Kuasa bermaterai 6000 10. Bukti pembayaran yang asli Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Catatan : Jika berkas tidak lengkap tidak dapat diterima Tidak menerima STR asli dan fotocopy berwarna
Pembayaran ditransfer melalui :
BTN Cabang Tangerang Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang No. Account : 00510-01-54-000022-6
Tangerang,
Foto 2x3
……………………
Pemohon
…………………………………………………
IKATAN DOKTER INDONESIA ( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION ) CABANG TANGERANG Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah – Tangerang 15119 Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email :
[email protected]
Permohonan Surat Rekomendasi OP Bukan Anggota IDI Cab. Tangerang Dengan hormat, Nama
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat & Tangggal Lahir
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Institusi Pendidikan
: ……………………………………………………………………………………………………..………………………………….…
Tahun Lulus Terakhir
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Anggota IDI Cabang
: ………………………………………………………………………………………………….……………………………………..…..
NPAC / NPA IDI
: ………………………………………………………………………………………………….………………………………………….
Alamat Rumah
: …………………………………………………………………………………………….……………………………………………….
No. STR
: ……………………………………………………………….……. Masa Berlaku …………………………………………………
No. Telp / HP
: …………………………………………………………………..… Alamat Email …………….……………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan / memperpanjang / merubah Surat Izin Praktek ( SIP ) yang ke ……………………….…. Dengan alamat disarana kesehatan / praktek pribadi pada : 1.
Nama Fasilitas Kesehatan
: ……………………………………………………………………………..…………………………………..…………..
Alamat Lengkap
: ……………………………………………………………………………..……………………………………………….. Kel…………………………………………………… Kec …………………………..…………………………..………
2.
Nama Fasilitas Kesehatan
: …………………………………………………………………………..…..………………………………..……………..
Alamat Lengkap
: ……………………………………………………………………..………..………………………………………..…….. Kel …………………………………………………… Kec. …………………..………..…………………..………..…
3.
Nama Fasilitas Kesehatan
: ……………………………………………………………………………..………..…………………………..…………..
Alamat Lengkap
: ……………………………………………………………………..………..………………………………..…………….. Kel …………………………………………………… Kec. ……..………………………..…………..…………………
Dan sudah mempunyai Surat Izin Praktek ( SIP ) di alamat : 1.
Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Lengkap
: ……………………………………………………………..………….…….…………………………………………….. : …………………………………………………………………………..…………………..………………………………. Kel …………………………………………………… Kec.………..……………...………..….………………………
2.
Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Lengkap
: ……………………………………………………………………………..………………..…………………………….. : ………………………………………………………………………..…………………….……………………………….. Kel …………………………………………………… Kec.………..…………………..………………..……………..
3.
Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Lengkap
: ……………………………………………………………………………..………..…………………………..………….. : ……………………………………………………………………..………..………………………………..…………….. Kel …………………………………………………… Kec. ……..……………………..…………..…………………
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Fotocopy Surat Rekomendasi dari IDI Asal 2. Surat Pengantar dari IDI Asal 3. Fotocopy STR 1 Lembar 4. Fotocopy Ijazah Dokter Umum / Spesialis 1 Lembar 5. Foto 2X3 ( 1 Lembar ) 6. Fotocopy KTP / Surat Domisili 1 Lembar 7. Surat Rekomendasi dari Perhimpunan dokter spesialis cabang Banten ( Untuk dokter spesialis ) 8. Surat Keterangan dari pimpinan RS, RSIA, RB, dan Klinik terkait, bagi yang praktek pribadi mencantumkan surat keterangan tempat praktek 9. Fotocopy SIP yang sudah ada 1 Lembar 10. Untuk penyerahan berkas Rekomendasi SIP 1 Tidak dapat diwakilkan, Sedangkan pengurusan berkas Rekomendasi SIP 2,3 dapat diwakilkan dengan membawa Surat Kuasa bermaterai 6000 11. Bukti Pembayaran yang asli Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih. Catatan : Tidak menerima STR asli dan fotocopy berwarna
Pembayaran ditransfer melalui :
BTN Cabang Tangerang Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang No. Account : 00510-01-54-000022-6
Foto 2x3
Tangerang, ………………………………… Pemohon
…………………………………………………
IKATAN DOKTER INDONESIA ( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION ) CABANG TANGERANG Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah – Tangerang 15119 Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email :
[email protected] Perihal : Permohonan Keanggotaan IDI Cab. Tangerang
Kepada Yth, Pengurus IDI Cabang Tangerang Di Tangerang
Dengan hormat, Nama
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat & Tangggal Lahir: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Institusi Pendidikan
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Tahun Lulus Terakhir
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Anggota IDI Cabang
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
NPAC / NPA IDI
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah ( KTP )
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Domisili
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
No. STR
: ……………………………………………………………….……. Masa Berlaku ……………………………………………
No. Telp / HP
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Email
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Fotocopy STR 2 Lembar 2. Fotocopy Ijazah Dokter Umum / Spesialis 2 Lembar 3. Fotocopy Surat Keterangan Selesai Masa Bakti ( SMB ) 1 Lembar ( untuk yang sudah PTT ) 4. Fotocopy KTP / Surat Domisili 2 Lembar 5. Foto 2X3 ( 3 Lembar ) & 3X4 ( 1 Lembar ) 6. Surat Mutasi ( bagi anggota yang mutasi ) 7. Fotocopy Sertifikat Symposium Min 6 SKP mulai tahun 2009
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih. Catatan : Tidak menerima STR asli dan fotocopy berwarna
Pembayaran ditransfer melalui :
BTN Cabang Tangerang Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang No. Account : 00510-01-54-000022-6
Tangerang, ………………………………… Pemohon Foto 2x3 …………………………………………………
IKATAN DOKTER INDONESIA ( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION ) CABANG TANGERANG Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah – Tangerang 15119 Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email :
[email protected] Perihal : Permohonan Surat Keterangan Keanggotaan IDI Cab. Tangerang Kepada Yth, Pengurus IDI Cabang Tangerang Di Tangerang
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……………………………………………………………………………………………………..
Tempat , Tgl lahir
: ……………………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah
: …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………..
No. Telp / Hp
: ……………………………………………………………………………………………………..
NPA IDI / NPAC
: ……………………………………………………………………………………………………..
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Foto
Tangerang, ………………………………… Pemohon
…………………………………………………
Persyaratan : Fotocopi KTP 1 Lembar Foto 2X3 1 Lembar
Pembayaran ditransfer melalui :
BTN Cabang Tangerang Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang No. Account : 00510-01-54-000022-6
IKATAN DOKTER INDONESIA ( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION ) CABANG TANGERANG Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah – Tangerang 15119 Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email :
[email protected] Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi PPDS IDI Cab. Tangerang Kepada Yth, Pengurus IDI Cabang Tangerang Di Tangerang
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……………………………………………………………………………………………………..
Tempat , Tgl lahir
: ……………………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah
: …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………..
No. Telp / Hp
: ……………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan / Jabatan
: ……………………………………………………………………………………………………..
Alamat Kantor
: …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………..
NPA .IDI / NPAC
: ……………………………………………………………………………………………………..
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Melanjutkan Pendidikan Spesialis ……………………………………………………………….. Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Foto
Tangerang, ………………………………… Pemohon
…………………………………………………
Persyaratan : Fotocopi STR Yang masih berlaku 1 Lembar Fotocopi KTP 1 Lembar Foto 2X3 1 Lembar Pembayaran ditransfer melalui :
BTN Cabang Tangerang Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang No. Account : 00510-01-54-000022-6
IKATAN DOKTER INDONESIA ( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION ) CABANG TANGERANG Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah – Tangerang 15119 Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email :
[email protected]
FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH ANGGOTA ( MUTASI ) Kepada Yth, Pengurus IDI Cabang Tangerang Di Tangerang
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: _______________________________________________________________
Tempat/ Tanggal Lahir
: ___________________________________________________________
Alamat Rumah
: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
Telepon
: -
NPA IDI / NPAC
: 1602._________/ ________, Cabang Tangerang
Pekerjaan / Jabatan
: Dokter ___________________
Jabatan dalam IDI
: Anggota
Alamat Tempat Tujuan
: IDI Cabang ___________________________
Disamping itu yang bersangkutan selama ini : 1. Telah melunasi Iuran IDI sampai dengan bulan ______________ 2. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi 3. Sedang/tidak sedang*) menjalani sanksi organisasi 4. Pernah/tidak pernah*) terkena sanksi organisasi Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Tangerang, ………………………………… Pemohon Foto
…………………………………………………
Catatan *): Coret yang tidak perlu Pembayaran ditransfer melalui :
BTN Cabang Tangerang Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang No. Account : 00510-01-54-000022-6
Lembar 2
IKATAN DOKTER INDONESIA ( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION ) CABANG TANGERANG Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah – Tangerang 15119 Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email :
[email protected]
PENELITIAN PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK Nama
: ____________________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir
: ____________________________________________________
Alamat Rumah
: ____________________________________________________ _____________________________________________________
Anggota IDI Cabang
: _____________________________________________________
NPA IDI
: _____________________________________________________
Berdasarkan : A. Surat Keterangan Sehat Dari : Tanggal : Pemeriksa : Tanda Tangan : Catatan : Dinyatakan dalam keadaan Fisik mental layak praktek / tidak layak praktek, B. Mempunyai Sertifikat PKB, dan telah memperoleh SKP sebanyak …………. Pemeriksa : Tanda Tangan : Catatan : C. Memiliki moral dan etika yang baik, untuk melakukan tugas sesuai dengan kode etik profesi, serta telah menyatakan tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hokum apapun. Pemeriksa : Tanda Tangan : Catatan : Maka permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktek yang bersangkitan dapat diterima / ditolak Alasan penolakan : Saran : Tangerang, _______________________ Sekretaris,
Ketua KRIP IDI Cabang Tangerang
