Form Identifikasi Pasien

 

Form Pencatatan Kepatuhan Petugas dalam Pelaksanaan Identifikasi Pasien Unit :

Bulan :

PROSEDUR IDENTIFIKASI

GELANG IDENTITA

   O    L    N    G    T

   M    R  .    O    N    a    y

DENGAN

    k    a     d    t

   "    a     b    !        a    i    r    e     b    m    e    p

,

-



/

PETUGAS

DILAKSANAKAN

MOMEN PROSEDUR IDENTIFIKASI SEBELUM…..

S

0

1

    &    a    r    a     d     k    $     d    !    r    p     '     &    a    r    a     d    i    %    $     #        a 2    r    "

   a            a    %    e     k    i    *    $    a     k    d    r    a    e    "     (    I    e    m                m      a    a     k    "    r    i    i    i    m   a    $    d    a     d     (    )    e         b    t        a    e    i    S    r    e     b    m    e    P

   a    %    i     (    a    i     d    !    m    e     &

3

,,

4

,5

       i    a     (            a     (    i    e     b    i    m    %    m   e    a    +    p    %        '    e    &    p    a    r    a     d , ,-

       a     k    $     k        a    a    "     (    a    e    b    m      !    +    m       $    e     (    p    e     b    e    S ,

   i    +    !     (    !    i     d    a    r    r    $     d    e    %    !    r    p     k

BENAR

   a    y

    k    a     d    t

   A    M    A    N

   I    S    E    F    O    R    P

   T    E    K

   t    %    !        +    a    i     d ,/

,0

,1

,2

,3

,4

 

GELANG IDENTITA S

   O    L    N    G    T

   M    R  .    O    N    a    y

,

-



/

    k    a     d    t

0

PROSEDUR IDENTIFIKASI DILAKSANAKAN DENGAN BENAR

MOMEN PROSEDUR IDENTIFIKASI SEBELUM…..

   "    a     b    !        a    i    r    e     b    m    e    p

1

    k    $     d    !    r    p     '     &    &    a    r    a    r    a    a     d    d    i    %    $     #        a    r    " 2

       a     k    $    d    %    i     k    e    a     (    e    m        m      a     k    "    i    m   a    i    $    d     d     (    e         b   t    e    S

       a    r    a    i    )        a    i    r    e     b    m    e    P    a        e    *    a    r    "        I

   a    %    i     (    a    i     d    !    m    e     &

3

,5

,,

4

   i        a     (            a     (    i    e     b    m    i    m   %    a    e    +    p    %        '    e    &    p    a    r    a     d ,,-

       a     k    $     k        a    a    "     (    a    e    b    m      !    +    m       $   e     (    e    p     b    e    S ,

   i    +    !     (    !    i     k     d    t    %    a    r    !    r        $    +     d    a    i    e    %    d    !    r    p ,/

   a    y

,0

    k    a     d    t

,1

PETUGAS

   A    M    A    N

,2

   I    S    E    F    O    R    P

,3

   T    E    K

,4

 

,eri-ka%i',a(ida%i 

Ke"era+a 

N  Idet-ka%i pa%ie di(ak$ka %e)ara bear /K!(!m 012 D  Sem$a pa%ie ya+ di pa"a$ /k!(!m 32