Form Hak Dan Kewajiban Pasien

 

 

RUMAH SAKIT

Nomor RM

:

DERA AS-SYIFA

Nama

:

Tgl. Lahir/Umur

:

Jln. Merdeka No. 191 Banjarharjo Telp. (0283) 889588 Fax. (0823) 889583)

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN HAK-HAK PASIEN (Undang-undang no. 4 44 4 thn 2009 2009)) 1. memperoleh

informasi

mengenai

tata

tertib

dan da n

peraturan yang berlaku di rumah sakit 2. memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien pasien 3. memperoleh layanan yang manusiawi,adil,jujur dan tanpa dikriminasi 4. memperoleh layanan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional 5. memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar dari kerigian fis fisik ik dan materi 6. mengajukan pengaduan pengaduan atas kualitas dan pelayanan yang didapatkan 7. memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah sakit 8. meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai surat izin praktek (SIP) baik dalam maupun luar rumah sakit 9. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya 10.mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan 11.memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya 12. didampingi keluarganya dalam keadaan kritis 13. menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak menggangu pasien lainya 14. memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit 15. mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya 16. menolak pelayanan bimbingan rohani yang yan g tidak sesuai dengan agamnya dan kepercayaan yang dianutnya 17. menggugat dan atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana 18. mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

4. memberikan informasi secara jujur,lengkap, dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatan 5. memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya 6. mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan tenag tenaga a kesehatan dirumah sakit dan disetujuai oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan sesuai ketentuan perundang-undangan 7. menerima se segala gala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga dan atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan

oleh

tenaga

kesehatan

dalam

rangka

penyembuhan penyakit atau masalah kesehatan, dan 8. memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang di terima.

Tanggung jawab pasien dan keluarga pasien Pasien dan atau keluarga pasie pasien n mem memiliki iliki tanggung jawab terkait pelayanan, perawatan dan pengobatan pasien, yaitu : Memiliki dan atau menyediakan anggota keluarga, teman, kerabat dan atau orang yang dipercaya untuk menunggui dan ikut menjaga pasien selama dirawat dirumah sakit. Adapun  jumlah yang menunggu pasien selama dirawat disesuaikan dengan kebijakan RS Dera As-Syifa.

Saya telah membaca dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan

yang

terdapat

pada

formulir

ini

dan

mendatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

...................,....../.............../.............

KEWAJIBAN PASIEN 1. mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah sakit Dera As-

(nama jelas pasien/keluarga)

Syifa 2. menggunakan

fasilitas

rumah

sakit

secara

bertanggungjawab 3. menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan tenaga kesehatan serta petugas lainya yang bekerja di rumah sakit

...........................................

................................. (petugas administrasi)

 

 

RUMAH SAKIT

Nomor RM

:

DERA AS-SYIFA

Nama

:

Jln. Merdeka No. 191 Banjarharjo Telp. (0283) 889588 Fax. (0823) 889583)

Tgl. Lahir/Umur

:

PERSETUJUAN UMUM GENERAL CONSENT

1. TATA TERTIB Mencakup pilihan ruang rawat, biaya perawatan, pembayaran, waktu chek

12. HAMBATAN DALAM POPULASI Rumah sakit Dera As-Syifa menyediakan penerjemah bilamana pasien

out, waktu kunjung, menjaga kebersihan dan ketertiban, larangan merokok,

memiliki kendala dalam berkomunikasi.

larangan berkunjung bagi anak usia kurang dari 12 tahun, larangan ditunggu

13. KEAMANAN DAN KESELAMATAN PASIEN

bagi pasien bersalin dikelas lll dan kelas ll, jam kunjung dokter, jam

Rumah sakit Dera As-Syifa melindungi pasien dari kekerasan fisik dari

memandikan pasien, parkir kendaraan

pengunjung, pasien lain dan atau staf rumah sakit terutama bayi anak

2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN Pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di rumah sakit Dera

dan manula serta yang lainya yang tidak dapat melindungi dirinya

As-Syifa telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban

yang tidak memiliki identitas, monitoring lokasi terpencil/terisolasi dan

3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

segera bereaksi jika pasien berada dalam bahaya kekerasan.

Setuju untuk mendapat pelayanan kesehatan dirumah sakit Dera As-Syifa

14. AKSES INFORMASI KESEHATAN

sendiri. Rumah sakit melakukan upaya prosedur investigasi pada orang

dan meminta serta memberikan kuasa pada rumah sakit Dera As-Syifa

Rumah sakit Dera As-Syifa dapat memberi informasi kesehatan pasien

dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainya untuk memberikan asuhan,

kepada setiap dan atau seluruh orang yang merawat pasien untuk

pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainya dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlakukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin,

memeriksa dan atau memberikan informasi kesehatan pasien kepada pemberi kesehatan lain turut merawat pasien selam dalam perawatan.

15. BARANG PRIBADI Rumah sakit Dera As-Syifa tidak bertanggung jawab atas semua

termasuk x-ray, pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular, intravena dan prosedur invasif lainya) produk farmasi dan

kehilangan barang-barang milik pasien dan keluarga. Pasien dan keluarga bertanggung jawab atas barang berharga yang dimilki termasuk

obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan

tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone,

persetujuan khusus atau tertulis) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan

atau barang berharga lainya. Pada pasien tidak sadarkan diri dan atau

laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan

tidak memiliki pendamping yang mana tidak mampu melindungi barang

dan tindakan yang aman.

miliknya, maka rumah sakit bertanggung jawab untuk mengambil

4. PENGAJUAN KELUHAN

langkah melindungi barang tersebut.

Menerima informasi tentang cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait

16. KEWAJIBAN PEMBAYARAN

pelayanan medik yang diberikan terhadap pasien dan mengikuti tata cara

Pasien dan atau keluarganya wajib untuk membayar total biaya

mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan dari rumah sakit

5. PENETAPAN DPJP DAN RUANG PERAWATAN

Dera As-Syifa

Pasien dan keluarga dapat memilih dokter penanggung jawab pasien serta ruang perawatan yang diinginkan.

6. PERMINTAAN SECOND OPINION Pasien dapat meminta pendapat dari dokter yang lain bila menginginkanya

7. PRIVASI DAN RAHASIA MEDIS Rumah sakit Dera As-Syifa menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit pasien

Apa bila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung biaya perawatan, maka rumah sakit Dera As-Syifa berwenang untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pihak asuransi atau pihak penjamin. Tanggungan asuransi pasien mungkin menyatakan bahwa sebagian

perawatan dan pengobatan, kecuali pasien mengungkapan sendiri atau

pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi pasien atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi

menunjuk orang lain untuk menerima informasi medis tersebut atau untuk

tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan pasien atau

dan menjamin kerahasiaan informasi medis pasien baik untuk kepentingan

kepentingan asuransi yang menjmain biaya perawatan atau pegobatan

keluarganya wajib untuk membayarnya.

pasien.

Pasien dan atau keluarga menyadari dan memeahami bahwa :

8. PEMBERIAN INFORMASI MEDIS

a) 

Apabila tidak memberikan persetujuan, atau mungkin hari

Rumah sakit Dera As-Syifa memberikan informasi kepada pasien dan atau

mencabut persetujuan yang diberikan untuk melepaskan

keluarga mengenai tindakan medis mencakup diagnosis, tata cara tindakan,

rahasiakedokteran

tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi, dan prognosis

menjamin, pasien dan atau keluarga wajib membayar semua

terhadap tindakan dan perkiraan biaya.

pelayanan dan tindakan medis dari rumah sakit Dera As-Syifa As -Syifa

9. PEMBERIAN PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN Pasien harus memeberikan persetujuan maupun penolakan terhadap semua tindakan atau pengobatan medis yang akan dilakukan. Pasien dan keluarga bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul dari tidak dilakukanya tindakan atau pengobatan tersebut.

10. PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Rumah sakit Dera As-Syifa menghargai keputusan pasien dan keluarganya untuk menghentikan perawatan dan segala resiko yang

b) 

kepada

perusahaan

asuransi

yang

Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit, maka pasien dan atau keluarga

wajib

untuk

membayar

semua

biaya

yang

disebabkan dari proses hukum tersebut.

PASIEN DAN ATAU KELUARGA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan mendatanganinya tanpa paksaan dengan kesadaran penuh. .....................,..../............./......

terjadi akibat penghentian perawatan tersebut menjadi tanggung jawab pasien dan keluarga.

11. PENDAMPINGAN DALAM KONDISI KRITIS Pasien berhak didampingi oleh keluarganya dalam kondisi kritis.

(Nama Jelas Pasien/Keluarga)

(Petugas Administrasi)