Form General Concent

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUSIBUKOTAJAKARTA DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM JAGAKARSA

JL. Moh. Kahfi I No.27A, Kecamatan Jagakarsa – Jakarta Selatan Telp ( 021 ) 22708072, 78882455,78882476, Fax : ( 021 ) 22708072 Email : [email protected] PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama Pasien

:

Nomor Rekam Medis

:

Tanggal Lahir

:

Alamat

:

No Telp

: PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Alamat

:

No Telp

:

Selaku Pasien/Wali hukum RSU Jagakarsa dengan menyatakan persetujuan : I.

PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya menyetujui untuk perawatan di RSU Jagakarsa sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik). Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis RSU Jagakarsa, akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada: 1. __________________ 2.

__________________

3.

__________________

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUSIBUKOTAJAKARTA DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM JAGAKARSA

JL. Moh. Kahfi I No.27A, Kecamatan Jagakarsa – Jakarta Selatan Telp ( 021 ) 22708072, 78882455,78882476, Fax : ( 021 ) 22708072 Email : [email protected]

III. PERSETUJUAN PARTISIPASI MAHASISWA KEDOKTERAN DAN PROFESI KESEHATAN LAINNYA. Saya mengetahui bahwa RSU Jagakarsa menjadi tempat praktek klinik mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan lainnya. Karena itu mungkin mereka ikut berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya. Saya menyetujui bahwa mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan lainnya ikut berpartisipasi dalam perawat saya sepanjang di bawah supervise Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) IV. HAK DAN TANGGUNG JAWABPASIEN Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien “ di RSU Jagakarsa melalui Leaflet dan banner yang diediakan oleh petugas. V. INFORMASI RAWAT INAP Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit, VI. PRIVASI Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama (bila ada permintaan khusus yg tidak diijinkan ): ……………………….. VII.INFORMASI BIAYA Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit

TANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent.

__________________________

______________________

Tanda tangan dan nama

Tanda tangan dan nama

(wali jika pasien